Şehir Hastaneleri Üzerinden Ezberleri Bozmak: 

Alavere Dalavere Sağlık Emekçileri Göreve^[1]

“Antik dönemde sağlık tanrısı Asklepios babası Apollon’dur. Çocuklarından bir tanesinin adı yarı tanrı Asklepion’dur. Anne ölünce Apollon oğlunu Kheiron’a -at adam-a verir. Bu at adam Asklepios’a hekimlik sanatını tüm ayrıntıları ile öğretir. Asklepios ünlü̈ ve iyi bir hekim olur. Ölümlü olmasına rağmen ölüleri diriltmeye başlaması başta yer altı tanrısı Hades’i ve Zeus’u huzursuz eder Zeus. Asklepios’u yıldırımlarıyla öldürür.”

“Sağlık alanı, yerli ve yabancı sermaye gruplarına yeni bir değerlenme alanı olarak sunulalı çok zaman olmasına karşın, böylesine kapsamlı bir değişiklik şimdiye kadar yaşanmamıştı. Sağlık kampüsleri (şehir hastaneleri)  ile birlikte, kamu sağlık kurumları ve sağlık alanı, sermayenin ciddi bir istilası ile karşı karşıya kalacak, çalışanların çalışma ve yaşam koşulları bu istila ile şekillenecektir (Soyer,2011, şehir hastanelerini ben ekledim).^[2]

 

I- Şehir Hastaneleri; Taraflar Ne Diyor?

a-) Sağlık Bakanı; “İnşallah geldiğimiz noktadan bir üst lige çıkarız!”

Sağlık alanı sürekli değişiyor, farklılaşıyor. Sağlık alanında gerçekleşen dönüşümleri anlamak için ne çok zaman ve emek harcıyoruz.  Ama bu ülkede ne değişmiyor ki; eğitim, enerji, ulaşım, kentsel yaşam… neredeyse yaşamımızın her alanı değişimin baskısı ile karşı karşıya. Değişim ve değişimin hızı bazen ezberlerimizi bozduğu gibi ilginç bir şekilde, ezberlerimize daha çok sarılmamıza neden oluyor. Net olan şu ki sağlık alanındaki değişimin temel referansı Sağlıkta Dönüşüm Programı.  Türkiye: Sağlıkta Dönüşüm Programı başlıklı kitapta dönemin sağlık bakanı R. Akdağ, “Bu eksende yürütülen Sağlıkta Dönüşüm Programı, ulusal politikanın bütünleyici bir parçasıdır. Bu programın gerçekleşmesi ile sağlık hizmetleri, geleceğin hızla değişen ve dönüşen sağlık önceliklerini karşılayabilecek dinamik bir zemin kazanmaktadır.” ifadeleriyle değişimin temel değişkenlerini sıralıyor (Akdağ, 2012: 8, vurgular bana ait).³

Sağlık alanında dönüşümün sadece sağlık alanı ile sınırlı olmayıp ulusal politikanın parçası olduğu yönündeki vurgu, bizim analizimiz için de özel bir öneme sahip. Sağlık alanındaki değişimin ulus-devletin içsel mimarisi içinde önemli olduğu vurgusu, dünya ölçeğinde ulus-devletler ve sermaye birikimi döngüleri ile doğrudan bağlantılı. Söz konusu bağlantılar birer zorunluluk olarak sağlık alanı ve ulus-devlet üzerinde baskı olarak rol alıyor. Zorunluluk ve baskı karar alıcı siyasilerin söylemine rekabet, lider, şampiyon olma … türünden bir dizi renklendirilmiş ifade olarak giriyor. Dönemin Sağlık Bakanı Recep Akdağ’ın söz konusu konuşmasında, “İnşallah geldiğimiz noktadan bir üst lige daha çıkmak için ve dünyanın bu işteki yani sağlık hizmetleri sunumundaki şampiyon ülkesi olmak için bir gayret sarf edeceğiz.” sözleri, bu alandaki hevesi apaçık şekilde ortaya koyuyor. Florence Nightingale Hastanesi açılış törenine katılan dönemin Başbakanı R. T. Erdoğan da aynı temayı. “Şu anda çatısı altında bulunduğumuz bu hastane, sahip olduğu imkanlar ve yüksek standart sağlık hizmeti yanında uluslararası sağlık alanda merkezi işlevi de görecek. Burada farklı ülkelerden gelen hastalar var. Bu hastalar, Avrupa’da gerek kalitede gerek fiyatta burada yakaladıklarını yakalayamazlar. Bunun için Türk sağlık sektörü rekabette yer almaya başladı.” ifadeleriyle dillendirirken daha da özgüvenli olarak söz konusu rekabetin gerçekleşmesine yönelik olarak “helikopter pisti” ayrıntısını gündeme getirmiş, devamını şu sözlerle açmıştı:

“[H]ele yurt dışından getirilen hastalar noktasında çok büyük öneme haiz. Bundan sonra yapılacak tüm hastanelerin hakikaten helikopter pisti kurması şart. Gerçi artık vakıf hastanelerimizde özellikle buna dikkat ediliyor. Bugüne kadar açılışını yaptığım bazı hastanelerde böyle modern helikopter pistlerini de gördük. Şimdi gündemimizdeki bu şehir hastanelerimizde de bunlar var. İnşallah Kayseri, Ankara Bilkent, Ankara Etlik Şehir Hastaneleri’ni 3 yıl içinde faaliyete geçireceğiz.” (Erdoğan, 2013)^[3] 

Söz konusu olan konuşmada öne çıkan mevzuu helikopter olsa da asıl olarak dikkat çekici müjde (!) şehir hastanelerinin üç yıl içinde kurulacağının açıklanması. Zamanın Başbakanı “üç yıl” der ve gerçekten de üç yıl sonra, dönemin Sağlık Bakanı Recep Akdağ (6 Ekim 2016’da) Yozgat’ta sahne alır:

“Şimdi özelikle 2017’den itibaren sağlıkta dönüşüm ikinci fazını yürürlüğe koymuş olacağız bunun stratejisini hazırlıyoruz, faaliyet planlarını yapıyoruz. Hizmetler devam ediyor, ama inşallah geldiğimiz noktadan bir üst lige daha çıkmak için ve dünyada sağlık hizmetleri sunmadaki şampiyon ülkesi olmak için gayret sarf ediyoruz. 1.5 yıl gibi bir zaman içerisinde çok mükemmel bir hastaneyi bugün birçok Avrupa ülkesinde bu özelliklere sahip hastane bulmak zordur.” (Akdağ, 2016, vurgular F.E.)^[4]

b-) Sermaye (Şehir hastanesi yatırımcısı): “En iyi özel hastaneden daha iyi hizmet veriyoruz” 

Sağlık alanındaki dönüşümün mimarı olan siyasi iktidarın dönüşüme ait temel belirleyenlerine döneceğiz şimdi; konumuz olan şehir hastanelerinin yapımını üstlenen ve sermayeyi temsil eden şirketlerin bu konuda düşüncelerine, onların sorunu nasıl ele aldığına bir bakalım. Dünyanın tek seferde yapılan en büyük hastanesi  Bilkent Hastanesi ve Mersin Hastanesi’ni tamamlamakla övünen ve son zamanlarda basında sıkça yer alan bir isim olarak CCN Holding Başkanı Murat Çeçen’den birkaç alıntı yapmak anlamlı olur. Dünya gazetesinden Özlem E. Beyhan soruyor:

 “-Pek çok eleştiri yapılıyor şehir hastaneleri modeline, cari açığı artıracak deniyor, ödenemez bu bedeller deniyor?  Bu hep cahil insanların yaptığı bir şey. Bu tartışmalar bürokrasinin de ürkmesine yol açıyor. Sen devletin parasını harcamadan yatırımları realize ediyorsun. Devlet hastanelerinin yenilenmesi şart. Bir odada 6 kişinin kaldığı hastanelerin yenilenmesi gerekiyor. Bizim yaptığımız Mersin bugün yüzde 92 dolulukla çalışıyor, memnuniyet en yüksek seviyede. Ama çıkıyorlar bir dolmuş meselesini hastanenin sorunu gibi sunuyorlar. Bu gelişmeyi baltalıyorlar. Sağlık turizminden bahsediliyor, var olan hastanelerde o hastalara bakabilir misiniz? Ben iddia ediyorum İstanbul’daki en iyi özel hastaneden daha iyi hizmet veriyoruz.” (Çeçen, 2018, vurgular bana ait).⁶

Bizleri, sağlıkta dönüşüm ve şehir hastanelerini eleştirenleri, “cahil” olarak niteleyen Murat Çeçen’in verdiği cevap niye önemli? Bu kısacık açıklamada üzerinde düşünmemiz gereken üç ipucunu görebiliyoruz. İlki ve belki de bana göre en önemlisi, şehir hastanelerini devlet ile özel hastanelerinin yanı başında üçüncü ve farklı bir model olarak tanımlıyor olması. Bu ifadeye katılıyorum. Şehir hastaneleri, özelleştirme ya da biraz daha dikkatli dil kullanılarak söylenen gizli özelleştirme olarak tanımlanamaz. Bu ifade bizi son zamanlarda sıklıkla işaret edilen kamu-özel iş birliğinin ne olduğu sorusuna götürür. Kamu-özel iş birliği ya da benim kullanacağım ifadeyle devlet-sermaye iş birliği, devlet ve sermayenin kapitalist toplumsal ilişkiler içinde değişen içerikleri ve aralarındaki içsel bağlantılarının değiştiğini gösteriyor. Yani sağlıktaki değişim, sağlığa ait özelliklerin yanı sıra sermaye ve devletin geçirdikleri değişimi ve içsel bağlantılarını anlamamızı gerekli kılıyor. Soruda işaret edildiği gibi “cari açığı artırması”, “bedellerin ödenemez olması” ya da cevaben “bir dolmuş meselesi” olması önemli ama bu değişkenleri, değişimin açığa çıkardığı farklı sonuçlar olarak düşünmeyi tercih ediyorum. Muhalefetin sıklıkla alışılmış ulusal-kalkınmacı bir dil üzerinden dış bağımlılık yani cari açık üzerinden sorunu ele alması oldukça sorunlu. Siyasi iktidar ile şehir hastanelerine dahil olan sermayeler arası ilişkiyi basit “yandaş”, “kayırma”,  “kaynak aktarma” olarak  gösteren analizler bir gerçeği işaret etmesine karşın esas işleyişi göz ardı etmektedir ve bunun eleştirilmesi gerekiyor. Siyasi iktidarın “hasta memnuniyeti” üzerinden yaptığı açıklamalara karşılık, “şehir hastanelerine hastaların ulaşımı” sorunu olarak ele almak doğru ama oldukça yetersiz bir analiz. Şehir hastanelerinin şehir dışında yapılması üzerinden eleştirilmesini haklı bulsam da esas işleyişin gözden kaçırıldığına dikkat çekmek istiyorum. İşleyişe ait önemli bir ifadeyi, bir sermayedar olarak Çeçen, dile getiriyor: “devletin parasını harcamadan yatırımları realize ediyorsun.” Bu ifade son dönem kapitalist devletlerin içine düştüğü en önemli açmazı da dile getirmiş oluyor: finansal kısıt. Siyasi iktidar açısından devlet-sermaye iş birliği hem bu kısıtı aşma hem de bütçede açığa neden olacak kamu harcamalarını uzun bir sürece yaymayı amaçlıyor. Ama bu bedeller ödenemez mi? Eleştirenleri “cahil” olarak tanımlayan Çeçen aslında, ödenmesinin nasıl olacağını örtük olarak dile de getiriyor: “Daha verimli, son teknoloji, büyük ekonomi sağlayan, devletin cebinden finanse etmek zorunda kalmadığı dev yatırımlar bunlar. Alımların tek elden olması, ölçek ekonomisi, kontrol kolaylığı getiriyor.” ^[5] Sermayenin sözcüsü Çeçen de, son zamanlarda kamunun sözcüleri de ve ilan edilen programlar, da sıkça “verimli”, “katma değeri yüksek yatırım”, “etkinlik”, “etkililik” gibi kavramları işaret ediyor. Çeçen sermaye ve kamu (devlet) açısından özel öneme sahip verimli, teknoloji içeren ve ama ölçek ekonomisinden bahsediyor. Evet, şehir hastanelerini tanımlayan temel özellik, devletin finans kısıtı ama çok daha önemlisi verimlilik ve verimlilik için bir üretim organizasyonun işaret ediyor: ölçek ekonomisi. Sağlık konusuna ilgi duymamı sağlayan sevgi-saygı ile andığım Ata Soyer ağabey, çok daha erken bir dönemde ölçek ekonomisi yerine, yetkin bir sezgiyle çok daha açıklayıcı bir ifade kullanıyor: “Yeni bir sağlık “düzeni” tesis edilmektedir. Bir “fabrika düzeni”.”⁸

Devlet ile sermaye sağlık hizmeti sunmada bir fabrika düzenine benzer (farklılıkları aşağıda açıklayacağız) yeni bir yapılanmaya gidiyorsa bu düzenin en önemli bileşenleri, hiç kuşkusuz sağlık emekçileri. Ata Soyer’in uyarısı burada özel önem kazanıyor. Sağlık alanında gerçekleşen değişime karşı, sağlık çalışanlarının dayanışma örgütlerinin diğer birçok alana göre daha aktif olduklarını söyleyebiliriz. Ama sağlık çalışanlarının örgütleri, gerçekleşmekte olan değişimi bütünsel bağlantıları üzerinden ne yazık ki yeterince analiz edebilmiş değiller.

c-) Sağlık Çalışanı Örgütleri: “Yap- işlet- kırışalım”

Sağlıkta dönüşümün ve bu dönüşümün ikinci fazı farklılaşarak devam eden bir sürekliliği içeriyor. Sermaye birikimi ve ulus-devlet işleyişinin en temel özelliklerini hatırladıktan/hatırlattıktan sonra, Türkiye’de sağlık alanında dönüşümünün detaylı analizi bize siyasi iktidar ve sağlık alanının kendine özgülüklerini verecektir. Oysa ezberlerimiz var.  M. Onfray, Gerçekleşmeyen Gerçeklik adlı çalışmasında bu durumu o kadar iyi anlatıyor ki:

“Kendi fikrinin, gerçekliğin gösterdiğinden daha gerçek olduğuna inanmak.”(Onfray, 2017: 12)^[6]

Siyasi iktidarın tepkisini çekecek kadar yaşanan sürece müdahale eden ve bu alanı boş bırakmayan Türk Tabipler Birliği’nin (TTB) bu alanda gösterdiği çaba ve etkinlikler gerçekten övgüye değer. Türk Tabipler Birliği, Şehir hastaneleri için özel bir izleme grubu oluşturmuş ve bu grup birçok şehir hastanesinin açıldığı illerde etkinlikler düzenliyor.  Bursa’da yapılan toplantı (12 Temmuz 2018)  Bu Bedeli Bursa Ödeyecek  başlığı ile haberleştirilmiş. Burada yapılan konuşmalarda bu alandaki değişimleri kendisinden öğrendiğimiz Kayıhan Pala, “Toplumun karşısına çıkarılan şehir hastanelerinin yüksek maliyetlerinin gizlendiğini” ve “25 yıl boyunca altından kalkılamayacak kiraların faturasının yine vatandaşa çıkacağını” belirterek “Bir ortak var ama ortaklardan biri, diğerine kira ödüyor. Böyle ortaklık mı olur?”^[7] ifadeleriyle gerçekliği deşifre ediyor.

Pala’nın tanımı yani yüksek maliyetin faturasını halk ödeyecek ifadesi ve bu nasıl bir ortaklık sorusu önemli. Burada örtük olarak devlet ve dolayısıyla kamudan beklentilerin zarar gördüğüne dair bir düşünce ve aslında bir duygunun olduğunu söyleyebiliriz. Şimdilik faturanın halka çıkması yönündeki ifadeyi bir yana bırakarak kamunun neden böyle bir ortaklığa yöneldiğini soralım. Bu soruya muhalif dünyanın genellikle ortaklaştığı cevabı aynı toplantıda Bursa halkının vekili Dr. Ceyhun İrgil güzel bir slogana dönüştürüyor; “yap- işlet- kırışalım”. İrgil’in açıklaması şöyle:

 “Bunun adı ‘yap- işlet- kırışalım’dır. Devlet emlakçılık yapıyor. Bu hükümet 15 yılda 500 kişinin çalışabildiği bir işletme dahi açamadı. Bütün işletmeler emlakçı mantığıyla yapılıyor. Devlet komisyonculuk yapıyor ama bedeli hak ödeyecek. 25 yılda ödenecek kira bedeliyle, 27 milyar dolarla Bilkent Şehir Hastanesi’nden 27 tane yapabiliyoruz. Arsa ver, personel ver, imtiyaz ver, hasta ver, garanti ver, işletme hakkı ver, para ver bir de üstüne kira ver. Akıl alacak gibi değil.”^[8]

“Böyle ortaklık mı olur? Akıl alacak gibi değil!” ifadeleri bir şaşkınlığı gösterirken durumla ilgili hazırlıksızlığı da ele everiyor. Bu şaşkınlığın içeriğini ise “yap-işlet ama KIRIŞALIM” açıklaması doldurabilir. Genel olarak devlet ve kamunun kapitalist toplumsal işleyiş içindeki yeri üzerinde durmadan ve devlet ve kamuya olan alışagelmiş duygusal bağlılık mı desek, inanç mı desek, diğer disiplinlerden alınan kavramsal düzeneğin sonucumu desek ama her durumda işleyişin tümüne ve ama en önemlisi devlet ve sermayenin açıkça ifade ettiği verimlilik, etkinlik, etkililik kavramlarının işaret ettiği sağlık hizmetinin bizzat üretim süreci ve sağlık emekçileri analizin merkezine konmuyor. Bunun yerine sıklıkla siyasi iktidarın yanlış politikaları üzerinden analiz yapılıyor. Siyasi iktidarın politikaları yanlış tabi ki ama bu, geç kapitalist toplumdaki açmazların açığa çıkardığı ve açmazları derinleştiren bir iktidar zaten. Bu analizler aslında sıklıkla eleştirilmesine rağmen Dünya Bankası’nın, kapitalizmin gereklerini yerine getiremeyen geç kapitalist toplumlar atfen kullandığı, eş-dost kapitalizmi ifadesi ile epey ortaklığa sahip. Eş-dost kapitalizmi ve kırışmanın diğer muhalif çevrelerdeki tanımı ranta dayalı ilişkiler. Yani siyasi iktidar eş-dost ya da işaret ettiği kişilere rant sağlıyor ve rant üzerinden bir birikim rejimi olduğu sıklıkla söyleniyor. Yakın zamanda “Şehir Hastaneleri” hakkında Meclis Araştırma Önergesi veren  CHP Balıkesir Milletvekili ve Genel Başkan Başdanışmanı Ahmet Akın; “Hükümetin ‘yap işlet devret’ modeli ve Kamu Özel Ortaklığı ile yaptığı bu hastanelerin hizmet değil rant amaçlı olduğunu söyledi.” ^[9]

İstanbul Tabip Odası’nca  Maltepe’de (15 Kasım 2017) gerçekleştirilen toplantıda konuşan Oda Başkanı Selçuk Erez de aynı hattan ilerlemiş görünüyor:

“İşte şehir hastaneleri projesinde sakıncaları ortada olduğu halde ısrar edilmesinin sebebi rant sağlamaya dönük aynı bakış açısıdır.  Şehir Hastaneleri binlerce kişilik, 2600-2700 kişilik yatak kapasitesiyle lanse ediliyor. Dünyanın en büyük hastaneleri geliyor, deniliyor. Oysa ABD, İngiltere ve Avrupa ülkelerinde yapılan onlarca yayında ‘200 yataklıdan düşük, 600 yataklıdan büyük hastanelerin verimli olmadığı’ ortaya konuyor. 2600-2700 yatak kapasiteli hastaneler ne için yapılıyor o zaman? … Bunu yapanlar aynen Maslakta olduğu gibi rant alanı olarak görüyorlar sağlık alanını. Şehir Hastaneleri 5 sene sonra yürütülemez hale gelecek, binalar harabeye dönecek yükü ise kamuya yüklenecek.” ^[10] “Rant” olarak işaret edilen aslında siyasi iktidarın karar verirken Ayşe değil de Hasan’a bir olanağı sunması. Burada, “Buradan değer doğmaz ama burada hastane yapıldığı zaman orada sağlık emekçilerinin yaratacağı değerden değer zenginlik doğar.” mantığı içkin bir şekilde yer alıyor. Fakat buraya girmeden şunu kısaca belirtelim: Rant diye ifade edilen rant kollama faaliyetini siyasi iktidar, özellikle AKP iktidarı, ziyadesi ile gerçekleştirdiği doğru ama değişim işleyişe yönelik. Yani hem devletin hem sermayenin hem de sağlık hizmetinin sunumuna ait bir değişim ve bu değişimin temel belirleyeni de devlet ve sermayenin emek-gücü ve doğa üzerinden varlığını yeniden üretme çabasıdır. “Kırışalım” ya da rant kollama üzerinden değişimi anlama/anlatma, ulusdevlet ve sermaye birikim mekanizmasının genel işleyişini göz ardı ettiği gibi, bu korkunç değişime karşı, mücadelenin nasıl yapılacağı belirtiliyor. Söz konusu belirleme, kamunun haksız kazanç aktarımına karşı vatandaşları mücadelesiyle sınır. Bu tür bir mücadele çağırısı, asıl sorunu “yanlış politika” olarak görüp “doğru politikalara” geri dönüş ya da Sağlık Bakanlığı’nın sıklıkla yaptığı gibi hastaların olumsuz etkilenmesine bağlı olarak hasta hakları üzerinden mücadeleyi yürütmeyle sınırlı. Bunların her biri tabiî kibir ölçüde doğru ve üzerinde elbette durulması gerekiyor ama sorun, sağlıkta dönüşüm ve şehir hastaneleri olunca temel değişken devlet ve sermayenin sağlık hizmetinin üretim koşullarında değişim yapmasıdır. Ve bu değişimin malzemesi, nesnesi sağlık çalışanları, süreç doğru analiz edilirse sürece karşı durmanın öznesi ise yine sağlık çalışanları olacaktır.

AKP iktidarı, ulus-devlet ve sermaye birikim mekanizmalarının, hasta değil ama hastalık yayan işleyişinin açığa çıkardığı açmazların sonucudur dolayısıyla da onu, sağlık alanında ve diğer alanlarda açığa çıkan problemlerin tek nedeni olarak göstermekten vazgeçip AKP’yi, yaşananların nedeni değil ama yaşananları derinleştiren bir dizi müdahalenin güncel uygulayıcısı olarak düşünmemiz gerekiyor. Sermaye ve devlet, bu işleyişi zaten kamu- özel iş birliği olarak tanımlıyorlar. Bu iş birliğini anlamak için kamunun geçirdiği dönüşümü ve sermayenin geldiği noktaya ve her iki işleyişin açmazlarına bakmak gerekiyor. Oysa sendikalar ve birlikler ısrarla bu değişimi, bir ezberden hareket ederek tanımlıyorlar: özelleştirme. Değişimi biraz daha dikkate alanlar ise “yaşanan değişim gizli özelleştirmedir” diyebiliyor. Kamu-özel ifadesinin arkasında yatan, devlet ve özel kavramlaştırması yine çok tartışılmadan kabul edilen liberal bir tonu içeriyor. Bu ifade iyi niyetli birçok arkadaş ve yapıyı kızdırabilir ama kapitalist toplumu tanımlayan temel değişken devlet ile onun kayırdığı insan-kapitalistler arasındaki ilişkiye İNDİRGENEMEZ. Bu tarz devlet-vatandaş, devlet-iş dünyasını ayrımı üzerinden kurulan analizler liberal düşüncenin temel belirleyeni. Kapitalizmi tanımlayan sermaye birikim mekanizması ve devlet birbirine karşı iki değişken olarak ele alınıp analiz ediliyor. Özellikle de sağlık sistemindeki dönüşüme ilişkin temel vurgu; “sermayenin (özelin)  kamunun (devletin) içini boşalttığı” biçiminde. Benzer şekilde, “Devlet küçülüyor”, “devlet yok ediliyor”, “kamunun içeriği boşaltılıyor” ifadeleri adeta bir ağıta dönüştürülüyor.

Erken dönem bir yazısında M. Yavuz, “Mevcut haliyle Türkiye’de sağlık sisteminin asıl işlevinin kamu kaynaklarının özel sektöre aktarılmasını sağlamak olduğunu” vurgular (Yavuz, 2010:101).^[11] Bu vurgu beraberinde kamunun içini boşaltma, küçültme, yok etme derken bir müdahaleyi dolayısıyla siyasi iktidarın uygulamalarına devamla referans yapılıyor. Burada da artık nedenleri ve işleyişi açıklamaktan daha çok gizleyen neoliberal politikalar ifadesi sıkça kullanılıyor. Siyasi iktidar temel belirleyici olarak gündeme alınıyor, siyasi iktidarın eş-dost ya da ranta dayalı uygulamaları ile kamunun dönüştürülmesi gerçekleştiriliyor. Siyasi iktidarın bu yöndeki uygulamalardan biri de özelleştirme olarak tanımlanıyor. Analizleri belki karikatürize ediyorum. Ama zaten TTB İzleme Grubu sayfasında  bu sayfada  göreceğiniz karikatür aslında analizi görsel olarak analiz ediyor. Bu tanımı birçok açıklama ve metinde görebiliyoruz. Türkiye’de son dönem yaşanan ablukayı her yönüyle karşı çıkan değerli hocamız Raşit Tükel, yazdığı metinde bu konuya açıklık getiriyor;

“SDP’nin birinci fazında kamusal sağlık hizmeti sunumundan, döner sermayeli sağlık işletmeleri modeline geçiş söz konusuyken, ikinci fazda tümüyle şirketlerin yönetiminde olan şehir hastaneleriyle tanışacağız. Kamu-özel ortaklığı modeli, Sağlık Bakanlığı hastanelerinin özelleştirilmesidir. Aynı zamanda, bu uygulamayla kamudan özele büyük miktarlarda kaynak aktarımı sağlanmaktadır.”^[12]

Türk Tabipleri Birliği (TTB) Şehir Hastaneleri İzleme Grubu şehir hastaneleri üzerine yaptığı katkılar derli-toplu bir şekilde Türkiye’de Sağlıkta Kamu-Özel Ortaklığı: Şehir Hastaneleri kitabında toplandı. Bu anlamlı derlemeyi gerçekleştiren Kayıhan

Pala kitabın sunuşunun ilk cümlesinde sağlığın piyasalaştırılması, kâr maksimizasyonu gibi iktisat disiplininden ödünç kavramlarla açılış yapıyor ve devamla da “Kamu özel ortaklığı bir özelleştirme yöntemidir ve yurtdışındaki örnekleri kamu özel ortaklığı girişimlerinin hastaların değil, finansörlerin yararına hizmet ettiğini açık olarak ortaya koymaktadır” (Pala, 2018: 7, vurgular bana ait).^[13]

Burada gerçekleştirilenin özelleştirme olduğu yani devletin içeriğinin boşaltıldığı açıklaması belirleyici. Oysa devasa kamu özel iş birliğinin sonucu olan hastane ve sağlık hizmeti sunumu sermayenin sahip olduğu özel hastaneleri de tehdit edecek nitelikte. Özel Hastaneler ve Sağlık Kuruluşları Derneği’nin (OHSAD) Genel sekreteri ve Özel Nene Hatun Hastanesi’nin kurucusu Cevat Şengül, “Görev yaptığım özel hastanenin terasına her çıktığımda Anadolu yakasının en büyük devlet hastanesinin sırtımda yükseldiğini görüyorum (Pendik Eğitim Hastanesi’nden bahsediyor).Şengül ayrıca, “2010-11’de yeni yatırımların duracağını, özellikle küçük ve orta ölçekli hastanelerin kapanmaya başlayacağını”^[14] vurguluyor.

Diğer yandan Pala’nın açıklamaları Raşit Tükel’in vurgusunu tekrarlar nitelikte, ama şehir hastanelerine ilişkin ikinci önemli vurgu öne çıkıyor; şehir hastanelerinin finansörlerin yararına hizmet ediyor olması. Hastaların hizmetine sunulmadığı kesin, ama olup biteni ise finansörlerin hizmet sunmak olarak analiz edemeyiz. Son yıllarda özellikle muhalefet finansallaşma kavramı ile gürültülü alanı, daha bir gürültüye boğuyor. Üretim süreci, emek süreci ile dolaşım alanındaki para sermaye arasındaki çelişkili birlikteliği göz ardı ederek sistemin hastalığını para sermaye ve finansın üretimden koparak egemen olmasına bağlanıyor. Finansallaşma ancak emekgücünün yarattığı değer üzerinden değerlenir, bir zaman aralığında gerçek değerlerden kopsa bile gerçeklik bu balon değerlerin bir anda patlamasına neden oluyor.

 Tekrarlanan diğer bir yanlış ise “Türkiye’de şehir hastaneleri modeli temel olarak İngiltere’den alınmış” olduğu ve “İngiliz Ulusal Sağlık Sistemi’ni (NHS) çökerten kamu-özel ortaklığı finansman yönteminin, Türkiye gibi ülkelere ihraç edilmekte” (Pala,2018,8, vurgular bana ait) olduğu. Türkiye’de muhalefetin sıklıkla gerçekliği analiz ederken kullandığı analizlerde sorun işleyiş ve onun farklılaşan düzenekleri değil de dış dünyaya, dışsal güçlere bağlama eğilimi burada da karşımıza çıkıyor: Uluslararası finansal kapital ve bir de onun adına hareket eden içerideki uzantısı komprador burjuvazi. Dış güçler üzerinden yapılan kurgu, finansın egemenliği ile birleştirilince sadece bir adım kalıyor, siyasi iktidarın bu ilişki yumağından zayıf taraf olarak nemalanması. Ne demiştik, “düşüncenin gerçekliğin gösterdiğinden daha gerçek olduğuna inanması” ve bunu da herkese inandırması.

Şehir hastaneleri üzerine yapılan eleştirinin yoğunlaştığı bir diğer nokta ise devletin sürekli müşteri/hasta memnuniyetinden de etkilenerek, hastaneler şehir adını almakla birlikte şehre çok uzak olmaları. Bu konu kuşkusuz önemli ve mücadele sürecinde vatandaş/hasta ya da tüketiciler ile dayanışma, ortak hareket etme açısından önemli ama esas nokta ya da en azından bu çalışmanın meramı olan nokta gözden kaçırılıyor, ya da gereken önem verilmiyor. Şehir hastanelerinin özünde devlet (kamu) ve sermayenin sağlık emek gücü üzerinden değer yaratmaya yönelik bir iş birliği olduğu gerçeğine gereken önem verilmiyor, ya da gözden kaçırılıyor.  O zaman çağrıya kulak vererek “her şeyin ortada ve herkesin gözü önünde geçtiği bu gürültülü alandan çıkalım, şehir hastanelerinin içinde biçimlendiği ilişkiler/düzeneklere biraz daha yakından bakalım.

II-Şehir Hastaneleri: Sermaye ve ulus devlet vampir gibi sadece canlı emeğin enerjisini çekip aldığında yaşıyor!

 “Her şeyin ortada ve herkesin gözü önünde geçtiği bu gürültülü alanı bırakalım. Kapısında ‘işi olmayan giremez’ yazılı olan, üretimin yapıldığı gizli yere girmeli”  

Aslında tarafların talepleri ve taleplerini dile getirme hallerini serimlerken bir çok noktayı açıklamış olduk, ama yine de daha önceki dönemlerde farklı olarak bir dizi sınır ihlali (kamu-özel arasında,  ölçek- alan-hız ekonomileri arasında) ve aynı zamanda devlet ile sermaye arasında artan bu içsel bağlantıları nasıl anlamalıyız? İlk elden uzun zamanlar öncesinden bu bağlantıları kurabilmek için bir çağrı yapılmış, bu çağrıya kulak vermeliyiz;

“her şeyin ortada ve herkesin gözü önünde geçtiği bu gürültülü alanı bırakalım.”

Peki bırakıp nereye gidelim?  Çağrıyı yapan K. Marx aslında muhalefetin kamu bu yüklendiği maliyeti ‘nasıl ödeyecek” sorusunun cevabını da verecek bir çağrı: “Kapısında ‘İşi olmayan giremez’ yazılı olan, üretimin yapıldığı gizli işyerine” girmemizi istiyor: “[S]adece sermayenin nasıl ürettiğini değil, aynı zamanda kendisinin de sermaye olarak nasıl üretildiğini göreceğiz. Kâr yapmanın sırrı da sonunda açığa çıkacak.” (Marx, 2011: 177)^[15]  Kapısında “İşi olmayan giremez” olan alana, üretim alanına adımımızı attığımızda artık “Nasıl ödenecek?” sorusu için hizmetin üretim koşullarına bakılması gerekiyor. Bu hiç kuşkusuz devlet ile sermaye, siyasi iktidarın seçici davranarak bağlantı kurduğu sermayeler arasında ilişkiye bakmayacağımız anlamına gelmez. Sadece sağlık hizmetinin nasıl üretildiğini değil, sağlık alanında sermayenin ve kamunun kendilerini nasıl ürettiklerini görmüş olacağız. Bu yüzden kamunun sunduğu sağlık hizmetinin şehir hastanelerini işleyişini analiz ederken, kamu sağlık hizmetinin özelleştirildiği ya da gizli özelleştirildiği, metalaştığı, ticarileştirildiği, piyasalaştırıldığı yönündeki tanımlamalara daha bir mesafeli yaklaşmalıyız. Bu alandaki kavramsal kirlilik sadece süreci yanlış anlamamıza yol açmaz, sürece karşı mücadelenin yol, yöntemini belirlenmesinde yanlış analizlere neden olur. Bu çalışmanın ısrar edeceği esas boyut bu olsa gerek.

O zaman ilk elden “kamu hizmetinin metalaşması” derken, sermayenin etkinlik alanındaki metalaşma ile kamu hizmetinin metalaşması arasındaki farklar üzerine düşünmemiz gerekiyor. Ama her durumda şehir hastanelerinin üzerinde yükseldiği temelin sağlık çalışanları olduğunu söyleyebiliriz. Gerek ulus-devlet, gerekse sermaye birikim mekanizması üç kaynaktan beslenir; -emek–gücü ve,  -bir bedel ödenmeden sürece dahil edilen doğa ve,  – kadının görünmez emeği.  Bu ilgiyle şu meşhur atasözünü hatırlamak gerekiyor: Tilkinin yüz masalı varmış, doksan dokuzu tavuk üstüne. Burada biraz değiştirirsek kurt (devlet) ve tilkinin (sermaye) yüz masalı var, doksan dokuzu sağlık emekçileri ve doğa ve görünmez kadın emeği üzerine olduğunu söyleyebiliriz.^[16] Bir zamanların kural koyucusu tanrı Zeus, sağlık tanrısı Asklepios’u düzeni bozduğu için yıldırımla öldürmüş, şimdi ise kurt ve tilki iş birliği içinde Asklepios’u izinde giden hekim ve çok sayıda sağlık çalışanını öldürmüyor, ama birim zamanda daha fazla emek-güçlerinden yararlanmak istiyor. Yüz masalın doksan dokuzu “Alavere Dalavere Sağlık Emekçileri Göreve” mantığı üzerinden biçimleniyor. Şehir hastaneleri analiz edilirken üzerinde durulmayan temel değişken sağlık hizmeti üretiminin üretim organizasyonuna bakmamız bir dizi ipucu sunacaktır. Ama daha önce çok daha temel bir değişkene yani emek gücünün metalaşmasına göz atalım.

 a-)Metalaşma Kavramı; Şehir Hastanelerini Sağlık Emek Gücü Üzerinden Analiz Etmek

Şehir hastanelerinin nasıl bir işleyişin ürünü olduğunu anlamamız açısından kapitalizmi tanımlayan oldukça temel bilgilerimize bir defa daha bakmamız gerekiyor. Burada temel bilgi kapitalist toplumun muazzam meta birikim üzerine yükseldiğidir. Meta derken de hep aklımıza gündelik hayatta kullandığımız ve para ile satın aldığımız şeyler gelir. Bu doğru ama eksik bir doğru. Meta piyasada kâr amacı ile satılan ihtiyacımızı gideren nesnelerdir. Bu doğru ve ama eksik bir doğru. Daha önceki toplumlardaki ihtiyacı gideren ürünlere mal diyorsak, onlarda para ile satılıyordu, onları satanlar da kar amacı güdüyordu. Peki fark ne? Fark kapitalist toplumda üretilen metaın başka bir meta tarafından üretiliyor olmasıdır. Bu meta kendine özgü bir metadır. Diğer metalar gibi fabrikada, atölyede, bürolarda üretilmiyor. Bu meta ailede kadının doğum yeteneğinin ürünü ve eğitim sisteminin de emek kapasitesini artırdığı ölçüde, niteliğini de eğitim sürecinden alıyor. Metaların üretilmesinde kullanılan bu kendine özgü metaya biz emek-gücü olarak tanımlıyoruz. Emek-gücü sadece emek kapasitesi ile ihtiyacımız olan ürünleri üretmiyor, kendisi için değer biçilen ücretten daha fazla değer üretiyor. Kapitalist sistem bu yüzden işi olmayan giremez dediği alan üretim sürecidir. Kendi emek-gücü^[17] dışında üretim aracı olmayan insanların emek gücünü satmak zorunda kaldığı bir ilişki biçimi. Emek-gücünün emek kapasitesini açığa çıkardığı üretim aşamasıdır. İhtiyacımızı gideren metalar/hizmetlerin kapitalist toplumda var olması için kendine  özgü bir meta tarafından üretiliyor olması gerekiyor. Bu yüzden kapitalizm “muazzam meta birikimi” üzerine yükselir ama muazzam meta, bir başka muazzam meta birikimi yani emek gücü birikimini gerektiriyor. O zaman bir şeyin metalaşması için, her şeyden önce kendi özgür iradesiyle emek-gücünü satmaya zorlanan ücretlilerin olması gerekiyor. Metalar, metalaşan emek gücünün diğer girdilerle etkileşime girerek emek sürecinde üretilirler. Kapitalist toplumda zenginliğin kaynağı bu muazzam miktara varan metalar değil, muazzam miktara varan metalara içkin olan karşılığı ödenmemiş emek zamanlarıdır. Hastane sahibi ya da artık girişimci gibi davranan kamunun temel amacı bir ücret karşılığı belirli bir zamanda kullanım/denetim hakkına sahip olduğu sağlık çalışanlarına verilen ücretten daha fazlasını üretim sürecinde yaratmasını sağlamaktır.

Ama üretilen metaya içkin olan ücreti aşan kısım, yani karşılığı ödenmemiş emeğe el koymak için dolaşımda ihtiyaç sahiplerine aktarılması gerekiyor, işte tam da bu aşamada yine bir metaın meta olması için başka bir metaya ihtiyaç vardır, o da para.  Kapitalist toplum bu yüzden muazzam meta birikimidir ama bu birikim emek-gücü (ücretlileşme) ve emek-gücünün yarattığı değerin dolaşıma çıkabilmesi için yaratılan değer kadar paranın yaratılması gerekiyor. Kapitalist toplumda zenginlik her biri kendine özgü olan üç metaın (emek gücü, meta, para) kendi içindeki dönüşümler sonucunda gerçekleşir. Ama zenginliğin kaynağı ne muazzam meta ne de para miktarıdır. İkisinin de var oluş koşulları (meta/hizmet atölye, fabrika, bürolarda, paranın varoluş koşulu ise devletin Merkez Bankası üzerinden gerçekleşir)  kapitalist toplumdaki ürün/hizmetleri meta olarak anlatmamızın en önemli belirleyeni emek-gücüdür.

O zaman sağlık hizmetinin bir meta olarak üretilme süreci sadece bir hastane de gerçekleşen emek süreci değil, aynı zamanda değer yaratma sürecidir. Zaten kapitalizmin tüm gürültülü varoluşunun gizlediği şey tüm metaların içinde metalaşan emek-gücü olmasıdır. Meta üretimi örnek olarak hizmet üretimi için gerekli tüm diğer girdiler içinde, emek-gücünün yani sağlık emek gücünün aldığı ücret ile emek sürecinde yarattığı değer birbirlerinden tamamen farklı büyüklüktedir. Kamunun kendine özgü işleyişini dikkate alarak sağlık hizmetinin üretimi için dolaşım alanından sağlanan emek gücü dışındaki diğer girdiler, başka üretimdeki sermayeler tarafından üretildiği için yine emek-gücünün ürünü olduğunu söyleyebiliriz. Sermaye ya da sermaye gibi davranma sürecine giren kamu, dışarıdan diğer üretken sermayelerden aldığı metalar ile sağlık emek gücünü sağlık üretim sürecinde etkileşime sokar. Bu etkileşim şirket gibi davranan kamu ya da sermayenin denetimi ve kontrolü üzerinden gerçekleşir. Biz bu kontrol/denetime üretim organizasyonu diyoruz.  Sağlık hizmetinin üretim süreci ilk başta sürece aktarılan sermayenin kendini değerlendirmesi, artarak emek sürecinden çıkması anlamına gelir. Sağlık üretim süreci aynı zamanda değer yaratma süreci olarak düşünmeliyiz

Sağlık hizmeti metalaşıyor dediğimizde sağlık hizmetinin üretim koşularını hazırlayan sermaye ve devlet için artık bir değişim değeri, hastalar için kullanım değeri içerdiğini söylüyoruz demektir. Sağlık emekçilerinin emek kapasiteleri kendileri için artık bir değişim değeri özel sermaye hastane sahipleri için kullanım değeri anlamına geliyor.  Sermaye sahibi sağlık çalışanı ve sağlık hizmeti için diğer tedarikleri bir araya getirip sağlık hizmeti ürettiğinde, bu hizmet artık hastane sahibi için değişim değeri ve hasta için kullanım değeri olacaktır. O zaman birbiriyle ilişkili üç temel ilişkiden bahsetmemiz gerekiyor;

i-sağlık emek gücünün yaratılması (önce aile ve sonra sağlıkla ilgili fakülteler, yüksek okullar, meslek liseleri) ve, ii-birim zamanda sağlık emek gücünün aldığı ücretten daha fazla nasıl değer yaratırız sorusu belirleyici oluyor. iii-Sağlık emek gücünün kontrol altında tutma yol /yöntemleri.

Bu üç soru ama özellikle de son iki soru verimlilik, etkinlik, etkililik ve bu değişkenlerin ölçülebilmesi için performans ve dolayısıyla teknik bir dizi analiz belirleyici olacak. Sağlık hizmeti üretim süreci maliyet- fayda, maliyet-etkinlik analizleri sağlık ekonomisi gibi bir alt disiplinin varlığına yol açacak. Ama işte son yıllarda kamu hizmetlerinin sunumunda bu verimlilik, etkinlik, maliyet-fayda    analizleri de öne çıkmaya başlayacak. Şehir hastaneleri tam da bu tarz analizlerin, tekniklerin araç olmaktan çıkıp amaç haline geldiği bir sürecin ürünü, kamu açısından sorulacak soru neden bu süreç başladı olmalı.

b-)Şehir Hastaneleri; Zaman ve Alan Ekonomisini İçeren Ölçek Ekonomisi

Kurt (devlet) ile Tilki’nin (sermaye) yüz masalı varmış, doksan dokuzu tavuk (emek-gücüne) üstüne dedik ya, işte tavukların (emek gücünün) yarattığı değere el koyma ama daha fazla el koymak için üretim sürecini en etkin şekilde organize etmesi gerekiyor. İşte bu organizasyon tekniklerine üretim organizasyonu diyoruz, üretim organizasyonu sağlık hizmetinin sunumu için gerekli girdilerin emek sürecinde etkin kullanılmasının yol/yöntemlerini içeriyor. Bu konuda eleştirel gözle detaylı yazılmış neredeyse tek çalışma Çağla Ünlütürk Ulutaş’ın Proleterleşme ve Profesyonelleşme Tartışmaları Işığında Türkiye’de Sağlık Emek Gücünün Dönüşümü kitabıdır.^[18] Kitabında Çağla, sağlık reformu yazınında insanların gürültülü alandan çıkıp “emek sürecindeki dönüşüme ilişkin çalışmalar” yapmadığını belirtir. Ulutaş’ın çalışmasının detaylı zengin içeriğini okurun/sağlık alanındaki örgütlerin ısrarla okuması gerekiyor. Burada sadece çalışmada olmayan bir boyutu çalışmayı zenginleştirmek üzere ele alacağım, o da şehir hastanelerinde emek sürecinin en genel olarak üretim organizasyonu açısından farklılığını işaret etmek olacak.

Ata Soyer’in erken dönem sezgisel ifadesi fabrika düzeni ile ölçek ekonomisi (scale economics) arasında ve dolayısıyla şehir hastaneleri ile ölçek ekonomisi arasındaki bağlantıları kurmamız gerekiyor.  Bu bağlantının kurulması için sağlık hizmeti üretiminin kalbi olan kara kutuyu açmak olacak. Kara kutu aslında iki değişken üzerinden biçimleniyor; verimlilik (emeğin, makinelerin, ve sarf malzemelerin verimliliği) ve etkinlik. Sağlık üzerine çalışan ama daha da ilginç olanı sağlık alanında bir fiil bulunanlar doğrudan fabrika düzeninde kullanılan üretim organizasyonuna yöneliyorlar, ama temel amaç emek gücünün birim zamanında daha fazla değer yaratmak iken, bunu tüketici, müşteri burada hastanın daha fazla kazançlı çıkmasını amaçladıklarını belirtiyorlar:

“Yalın, atıkları ve beklemeleri azaltarak hastalar için maksimum değer yaratmaya yardımcı olan bir dizi işletim felsefesi ve yöntemidir. Örgütlenme düşüncesini ve değerini temelde değiştirmeyi amaçlar, sonuçta örgütlenme ve kültürün zaman içinde değişmesine yol açar. Toyota modeline dayanarak, kaynakların ne kadar verimli kullanıldığına odaklanıyor ve her süreçte ‘müşteri için hangi değerin eklendiğini’ soruyor (Adegboyega K. Lawal ve arkadaşları; 2014, vurgular bana ait)^[19]

Görüldüğü gibi kara kutu, girilmez denen yere ait yeni düzenlemeler öneriliyor ama tüm bu önermeler tüketicinin faydasını en yükseğe çıkartma yönünde iyi niyetli bir çabanın ürünü olarak gösteriliyor.  Oysa diğer birçok çalışma ise sağlık alanındaki bu değişimi sağlık hizmetinin kamu bütçesinde yarattığı aşırı baskıya bağlıyorlar:

“Sağlık harcamaları gayri safi yurtiçi hasıla (GSYH)  içinde oranın zamanla muazzam miktarlara varması karşısında, sağlık sistemlerinin etkinliğini ve verimliliğini artırma zorunluluğu gündeme geldi. Bu yöndeki etkinliklerde açığa çıkan zorluk sağlık ihtiyaçlarını, kamu ve profesyonel beklentileri ve mevcut kaynaklar arasındaki içsel bağlantıları sağlamada açığa çıkıyor. Burada, sağlık hizmetlerinin önceliklerinin yanı sıra dağıtım sistemleri ve yapılarını şekillendirerek sağlık kaynaklarının nasıl harcanacağını büyük ölçüde belirlediği için sermaye çok önemlidir.” (Bernd Rechel ve arkadaşları; 2009) ²³

Ölçek ekonomisi üretim girdilerinin bir araya getirilerek toplam ürünü miktarını artırıp, birim ürün/hizmet fiyatını düşürmeye yönelik bir üretim organizasyonudur.  Giancotti M, Guglielmo A, Mauro M’nin  (2017) tarihli hastanelerin etkinliği ve optimal büyüklüğüne ilişkin detaylı incelemelerinde şehir hastanelerinin nedenlerini ele verir nitelikte

“Sağlık kuruluşları verimli ve etkin olmaları gerekiyor; maliyetleri düşürmeli ve kaliteli sağlık hizmetleri sunmalıdırlar. Hastane sektöründeki potansiyel etkisizliğin önemli bir kaynağı hastanelerin ölçeği ve kapsamı ile ilgilidir. Mevcut uzmanlığın, altyapının ve ekipmanın daha iyi kullanılması için bir hastanenin büyüklüğünü ve kapsamını genişletmek iyi bir ekonomik mantıklı olabilir. Bununla birlikte, bir noktada, bir hastane optimal verimlilik seviyesinden ayrılır ve ölçek ekonomileri sergilemeye başlar. Ölçeğin diğer ucunda, küçük hastaneler de verimsiz olabilir, çünkü sabit altyapı ve idari maliyetler çok küçük bir yük boyunca paylaşılır, böylece ortalama bir hastane ziyaretinin maliyetini arttırır.”^[20](Giancotti ve arkadaşları, 2017, vurgular bana ait).

Ama şehir hastanelerini anlatırken ilk olarak bunun doğrudan ya da tek başına sermayenin üretim organizasyonu olmadığını belirtmemiz gerekiyor. Önemli bir farklılık devletin/kamunun kendin özgü dinamikler ile süreci belirlediği. Diğer yandan ölçek ekonomisine dayalı üretim organizasyonu 1970’lerde açığa çıkan krizlere karşı el yordamı ile yerini alan ekonomisi (scope economics) ve zaman ekonomisi (time economics) dediğimiz yeni üretim organizasyonlarına bırakmış, ya da ölçek ekonomisi ile alan ve zaman ekonomileri bir dizi melez yapıların varlığına neden olmuştur. Sermayenin birim zamanda daha fazla değer üretmek için emek süreci üzerinde geliştirdiği tüm bu yeni üretim organizasyonları ürünün/hizmetin üretimi üzerinde önemli etkileri olmuştur. Kuşkusuz bu etkilerin esas yoğunlaştığı alan emek sürecidir. Bu üç kavramı şehir hastanelerini düşünürken gündemimize almamız gerekiyor. Şehir hastanelerini kapitalizmin son yüzyılda emek süreci için uyguladığı üç üretim organizasyonun iç içe uygulanması olarak tanımlayabiliriz. Bu üç farklı işletme/üretim organizasyonu üzerine konuşacağız, ama daha öncelikli olan sağlık hizmetinden söz ediyoruz, bu hizmetin temel referansı da en azından şehir hastanelerinden bahsediyorsak kamu hizmetinin üretiminden söz ediyoruz demektir. Bu yüzden Çeçen’in konuşmasında ifade ettiği verimli ve teknoloji yoğun ölçek ekonomisi ifadeleri önemli.

Ama ölçek ekonomisi üzerinden biçimlenen bu hizmet üretim süreci kendi içinde farklı parçalara ayrılarak alan ekonomisi dediğimiz bir üretim organizasyonunu içeriyor ve bu parçaların önemli bir kısmı sermayeye (özel kesime) aktarılıyor. Maliyet-fayda analizleri üzerinden gerçekleştirilen analizler son zamanlarda hastane maliyet-fayda analizlerine yönelmişlerdir.  Bu alanda Hastane Maliyet Fonksiyonları metinleri ile J.R. Lave ve L.B. Lave hastane hizmetlerini çok ürünlü ve dolayısıyla bu çok ürünlü olmanın maliyetle ilişkisini sorgulamışlardır.^[21]

Hastanelerde eş zamanlı olarak bir dizi emek süreci iç içe yer alıyorsa, o zaman hastanelerin ürettiği sağlık hizmetinin ölçek ekonomisi ile yani toplam hizmet üretimini artırarak hizmetin birim maliyetini düşürme ve aynı zamanda alan ekonomisi yani farklı hizmetleri/emek süreçlerini girdi, emek gücü maliyetlerini ve dahası riski dağıtmak mümkün. Burada yeni ve farklı olan ölçek ekonomisinin alan ekonomisi ile iç içe olması aynı hizmet üretiminde farklı işveren/organizasyonların eş zamanlı bulunabilmesi. Bu aslında gündelik dilde taşeronlaşma denen olguya daha doğru bir ifade ile alt sözleşme ilişkilerine karşılık gelse bile, şehir hastanelerinde alt sözleşme ilişkileri ölçek ekonomisi içinde tanımlanması özel bir önem arz ediyor. Şehir hastanelerin de kamu karar alma sürecinde patron ve ama daha önemlisi koordine edici konumda. Bu konumu kullanarak maliyet-fayda ve maliyet-etkinlik hesapları üzerinden sağlık hizmetinin farklı bileşenlerini tek ya da ikinci alt sözleşme üzerinden gerçekleştirilmesi hedefleniyor. Aslında kamu &özel iş birliğindeki temel amaç hizmetin üretiminde kamunun en az maliyet ile hizmeti üretmek için sermaye ile üretim sürecinin farklı bileşenlerinde ortaklaşa hareket edebilme amaçlanıyor. Türkiye’de hemen hemen Uğur Emek’in çalışmaları^[22] dışında buna pek fazla yer verilmiyor ama, paranın değer yaklaşımı olarak tanımlanan hesaplamalar üzerinden bu gerçekleştiriliyor. Hizmetin planlanmasında temel amaç üretim sürecinde karar verilen projenin zaman içinde açığa çıkaracağı fayda/maliyetleri bu günkü değer ile karşılaştırarak, en uygun olanı (yani en etkin olanı) seçmeği sağlayacak bir hesaplama ile karşı karşıyayız. Stuarat Murray British Columbia deneyimi üzerinden Paranın Değeri Analizini detaylı olarak ele alıyor. “Paranın Değeri (VFM) analizleri, bir kamu özel iş birliği (Public, Private Partnership-P3) projesinin tahmini maliyetlerini ve geleneksel kamu alımlarını (“kamu sektörü karşılaştırması” olarak anılacaktır) karşılaştıran özel bir analiz” olduğunu ve VFM sürecini kamu özel işbirliğini destekleyecek şekilde manipüle edilebilen iki problemli araç olan iskonto oranları ve risk aktarımının değeri üzerinden yapıldığını belirtiyor (Muuray, 2006).^[23]

Kamu hizmetinin nasıl gerçekleştirileceğine olagelen yöntem ile farklı projeler olarak gerçekleştirilmesi arasındaki fırsat ve maliyetler karşılaştırılarak karar veriliyor. Bu karşılaştırma sağlık hizmetini ölçek ekonomisi yani kapasiteyi (yatak sayısı) artırarak değişmez ve değişken sermayenin birim ürün fiyatını düşürme ile sağlık hizmetlerinin farklı bileşenlerini alan ekonomisini kullanarak en uygun maliyet ve etkinliği sağlama amaçlanıyor. Sağlık hizmetinin üretimi yani asıl çekirdek ve bu üretimi gerçekleştiren sağlık emekçileri kamunun tanımladığı bir çerçevede varlığını sürdürürken, hastane binasının yapımından diğer hizmet üretimin bileşenlerini yüklenici sermaye üstleniyor Ölçek ekonomisi ile alan ekonomisinin iç içe geçtiği şehir hastanelerinde bir diğer üretim organizasyonu daha devreye sokuluyor, o    da zaman ekonomisi (time economics). Zaman ekonomisi sağlık hizmetine aktarılan sermaye/kaynakların üretim ve dolaşım aşamasında     geçireceği zamanı kısaltmayı amaçlıyor. Sermayenin döngü zamanı (turnover time of capital) olarak da tanımlayacağımız işleyişe içkin bir dinamik bu. Üretim organizasyonu açısından burada amaçlanan “büyük balığın küçük balığı yutması değil, hızlı balığın yavaş balığı yutması.” Yalın üretim ya da tam zamanında üretim olarak da adlandırılacak bu işleyiş özellikle alan ekonomileri ile yani yaratılan toplam sermayenin değişmez sermaye ve değişken sermaye olarak kendi içinde farklı işletmeler tarafından üstlenilmesi verili riskleri azaltmanın yanı sıra, sermayenin üretim ve dolaşım alanında kalma süresini azaltma amaçlanıyor. Turbo kapitalizm de denen bu işleyişin sağlıkta dönüşüm sürecinde açık bir şekilde gözlemliyoruz.

“Hekimler arasında rekabet çok arttı. İşin kalitesi düştü̈. Bence hasta açısından dezavantaj oldu. Daha önceden hastaya 10 dakika ayıracakken şimdi bir dakikada bakıp gönderebiliyorsun. Sonuçta bir puanı var onun. 10 dakikada baksan da bir dakikada baksan da puanı aynı. Hastalar farkında değil…”^[24] Performans ve benzeri uygulamalar ile emek sürecini ve hizmet üretimini hızlandırma Sağlık Bakanlığı’nın yayımladığı genelge ile hastanelerden randevu aralıklarının 10 dakikadan 5 dakikaya düşürülmesi ve randevusuz gelen hastaların da muayene edilerek mağdur edilmemesi yönünde kararı ile sağlık çalışanların belirlemelerinin dışına çıkartıldı (Kart, 2013)^[25] Zaman ekonomisi çalışan sağlık emekçisi ya da diğer  destekleyici hizmet için sadece zamanı en etkin kullanması anlamına gelmiyor, zamanı etkin kullanıp kullanmadığını belirlemeye yönelik teknikler aynı zamanda çalışanların kontrolünü de sağlıyor.  Holdingi Başkanı Murat Çeçen ne diyordu hatırlayalım: “Alımların tek elden olması, ölçek ekonomisi, kontrol kolaylığı getiriyor.”^[26] Şehir hastanelerine ilişkin basına düşen şu haberi emek gücünün kontrolünü en iyi şekilde açıklıyor:

“Adana Şehir Hastanesi’nde çalışanların ‘çip’ ile takip edildiği belirlendi. Adana Şehir Hastanesi’nde bir güvenlik görevlisi, görev yerine gitmediği gerekçesiyle işten çıkartıldı. Söz konusu güvenlikçinin görev yerine gitmediği çipli takip kayıtlarından tespit edildi. Üniformaların üst ve alt parçalarında yer alan çipler, hastane kameralarıyla entegre çalışıyor. Hastanelerin her yanına yerleştirilen kamera sistemleri sayesinde görev yerinden uzaklaşan çalışanların anında görüntüleri alınıyor. Sağlık Bakanlığı yetkilileri şehir hastanelerinin çok büyük olduğunu, personeli takip etmenin zor olduğunu belirterek daha profesyonel bir çalışma ortamının oluşturulması için bu uygulamaya geçildiğini kaydetti.”³¹

Şehir hastanelerinde zaman ekonomisinin sağlık emek gücünün çalışma süresinde azamı etkinlik sağlamak açısından çok ama çok önemli olduğunu ısrarla belirtmemiz gerekiyor. Tabi ki zaman önemli olduğu anda zaman ile üretim arasındaki bağlantının ölçülmesi yani bunu performans kriterleri ile karşılaşıyoruz. K.Marx’a burada başvurmalı;   “Devir zamanı ne kadar kısa olursa, atıl kalan söz konusu sermaye parçasının toplam sermayeye oranı o kadar küçülür; dolayısıyla, diğer koşullar aynı kalırken, el koyulan artık değer de o kadar büyür. Kısalan devir zamanının artık değer üretimi ve dolayısıyla aynı zamanda kar üretimi üzerindeki doğrudan etkisi, bu yolla değişir sermaye parçasına kazandırılan daha yüksek etkililikten kaynaklanır.” (Marx, 2015: 83).^[27]

Bu üç farklı üretim organizasyonu kamunun koordinasyon ve kontrolü üzerinden ama      alan ekonomisinden hareketle farklı sermaye gruplarını sürece dahil ediyor. Sağlık hizmetinin finansmanı, sağlık hizmetinin gerçekleşeceği hastane ve diğer çekirdek hizmetin dışındaki hizmetler sermayeler tarafından gerçekleştiriliyor. Zaten şehir hastanelerinde sıkça adından bahsettiğimiz CCN Holdingi Başkanı Murat Çeçen o kadar açık ifade ediyor ki işleyişi:

“Biz inşaatı yapıyoruz ve 5 yıl boyunca işletmesini üstleniyoruz. Sağlık sektörünün altyapısını ve yan sektörlerini oluşturduğumuz bir noktadayız. Biz devletin adına bir bina yapıyoruz, yatırımı biz gerçekleştiriyoruz. Sadece binayı da yapmıyoruz, piyasadaki en iyi en yeni cihazlarla donatıyoruz.

Devlet bize 25 yıl boyunca kira veriyor. Hastane boş da olsa, dolu da olsa… Hasta sayısı kriteri yok. 25 yıl boyunca sabit bir kira veriyor bize. İkincisi 19 tane hizmeti bizim sorumluluğumuza veriyor. Zaten devlet hastanelerinde de bu hizmetler taşere ediliyor. Temizlik, güvenlik, bahçe, atık toplama, yemekhane gibi… Bu 19 hizmet 5 yıl boyunca belirli bir rakam üzerinden bize veriliyor. Yatırımını da bizim yaptığımız hizmetler bunlar. Örneğin Urfa’daki bir devlet hastanesinde çamaşır hizmetleri özel sektöre verilirken şirket hazır bir altyapıya geliyor. Şehir hastanesinde ise biz çamaşırhaneyi kendimiz yapıyoruz. Makineleri de biz koyuyoruz.”³³

Boşuna ismine kamu-özel iş birliği denmiyor. Gerçekten de kamu-özel iş birliği var. Bir de bu iş birliğinin sigorta ve banka sermayesi, artan ölçüde önem arz eden kamunun kısıtı dolayısıyla finans boyutu var. Kamu sağlık hizmeti sunmaktan çekilmiyor, sağlık hizmetini üretim ve sunumunu sermaye ile birlikte gerçekleştiriyor. Kamu ile özel arasındaki bildik tanımlar hızla değişiyor, sorun sadece bir sınır ihlali değil, kamu ve özelin kapitalist işleyişe içkin olan mantığa daha bir tabi olmaları, içsel bağlantıların derinleşerek artması üzerinden analiz edilmesi gerekiyor. Muğla Şehir Hastaneleri Çalışma Grubu bu kamu -özel ilişkisini ve dahası ölçek ve alan ekonomisini yaptıkları şemada eş zamanlı bize gösteriyorlar. O zaman genel olarak devlet ve özel de ise kamunun içsel mimarisinin değiştiğini söyleyebiliriz. Bunun kamu alanında en çok dile geliş biçimi Yeni Kamu İşletmeciliğidir.  Değişimin zorunlu olarak kendini gösterdiği alanları siyasi iktidar sanki tamamen kendi tercih ve seçeneği olarak işaret ediyor: “Balikesir Ekonomi Ödülleri’nde konuşan Cumhurbaşkanı Erdoğan, Türkiye’nin anonim şirket gibi yönetilmesini istediğini söyledi.”^[28] Bu ifadenin içini dolduracak gelişmeler gerçekleştiği ölçüde artık şehir hastaneleri için müşteri bulmak önem kazanıyor. Anonim şirket gibi yönetim ister istemez hastanelere gelen hasta/vatandaşları müşteri olarak kabul etmek ve müşteri olunca da sayılarının çoğalmasını isteniyor: “Bunlar projeden anlamaz. Proje bizim işimiz. Avrupalı buraya gelsin. Tek derdimiz kalite sahibidoktorlarımızı arttırmak. Onları arttırdığımızda bu hastanelerin müşterisi çok daha artacak.”^[29]   Evet devletler özellikle toplumun yeniden üretiminde stratejik önemi olan sağlık ve eğitim gibi alanlardan tamamen çekilemez, ama şimdi bu dönem de doğrudan kendi maddi yeniden üretim koşullarını sağlamak için bir şirket gibi, ama Cumhurbaşkanı’nın ifade ettiği gibi yönetilmeye başlandı. Şirket ama devlet. Ama niye bu değişim? Sermayenin üretim organizasyonunu içerecek değişimler ve sermaye ile çok farklı düzeylerde ilişki kurarak gerçekleştirilecek sağlık hizmetini nasıl anlamalıyız? Çeçen’in şehir hastanelerindeki sağlık hizmet üretimini “en iyi özel hastaneden daha iyi hizmet veriyoruz” diyerek farklılığı koruyor, devlet (kamunun) güvencesi altında kamu ile işbirliğinde gerçekleştirilen yeni bir organizasyon. Aşırı bir genelleşme ile kapitalist işleyiş kendine özgü yapısal kodları devleti bir şirket gibi,  sermayeyi ise kamu gibi (güvenlik ve benzeri konularda) davranmaya zorluyor.

c) Sektörleşme: Sağlık Emek Gücü Üzerinden Kurulan Şebeke   

Burada bir vurgumuzu yapalım, kapitalist toplumun üzerinde yükseldiği muazzam meta üretimi aynı zamanda muazzam para biçiminde sermaye üretimi anlamına geliyor. Hatta kamu ve sermayenin sağlık alanına baktığımızda artan ölçüde ticari sermaye diyeceğimiz, bu hizmetin üreticiden hastaya aktaracak bir kesim ve hatta sigortacılık alanın devreye girdiğini, şehir hastanelerinde inşaat sektörünün, sağlık üretimi için gerekli girdileri üreten sermayelerin artan önemini görüyoruz. O zaman söyleyelim, metalaşma süreci başladığında aynı zamanda sektörleşme süreci hızla gelişir, serpilir.

Banka sermayesi değerlenmek için, sigorta sermayesi palazlanmak için sağlık alanına   girer, böylece metalaşan alan sermayenin farklı alanları ile etkileşime girer, farklı alanlar sağlık hizmeti üzerinden var olmaya başlar. Bu Marx’ın sermayenin üçlü döngüsü dediği üretimdeki sermaye, ticari sermaye, para sermaye ve şimdi etkinliği artan sigorta sermayesinin sağlık alanında vücut bulmasıdır. Ve bu sermayelerin burada etkin işleyişinin alt yapısını sağlayan onların varlığı ile varlığını sürdüren kamu, devlettir.  Sektörleşme eğilimi sağlık alanında in anılmaz bir hızla devam ediyor. Sektörleşme konumuz açısından önemli. İlk olarak artık şehir hastaneleri sadece kamu (devlet) ya da bir sermaye değil, sermayeleri ile kamu ve hatta kamu ile yarı kamu (hastane yapımında TOKİ örneğinde olduğu gibi) arasında bir çeşit ağ biçiminde bağlantılara yol açıyor. Bu ağ tarzı sektör ve kamu arası iç bağlantıların kurulması bazen sağlık için makine üreten bir sermaye grubu, ya da banka sermayesi sağlık alanındaki hizmet üretimini tetikleyebilir. Artık hasta için hastaneler değil,  hastane için hastalar aranabilir. Yani bu alanın gereğinden hızlı büyümesi doğrudan vatandaş /hasta değil sağlık emek gücünden nemalanmak isteyen farklı kesimlerce tetiklenir. İkinci olarak da bu ağ tarzı iç bağlantılar sağlık emek gücü karşısında kocaman bir güç olarak çıkabilir, çıkıyor da zaten.

d-)Sermeye-Devlet İşbirliği; Kapitalizmin Yeni Yüzü

“Genel kabul gören düşünce tarzım, devlet ve piyasanın birbirini tamamlayıcı ve ortak bir ilişki içinde olduğuydu. Şayet piyasa ekonominin merkez ise, devletin de sınırlı ama çok önemli bir rol olduğu idi. Ne devletin piyasa ekonomisinin tüm boşluklarını doldurabileceğini inanacak kadar saf, ne de piyasa ekonomisinin ortaya çıkan tüm sosyal sorunları kendi başına halledebileceğine inanacak kadar deliydim.”  (Stiglitz)

Stiglitz’in düşüncesi kapitalist işleyişi oldukça iyi açıklıyor. Şehir hastaneleri, ulus-devlet (kamu) ile sermaye birikim mekanizmalarında meydana gelen değişim ve bu değişime bağlı olarak kendi aralarında el yordamı ile kurmaya çalıştıkları yeni bir düzenek. Bu yüzden sağlık alanındaki değişimi içinde biçimlendiği sermaye birikimi ve ulus-devletin içsel mantığını görmeden analiz edemeyiz. Ama sağlık alanındaki değişimi anlamak istiyorsak bu genel işleyiş içinde sağlık hizmetinin kendine ait özellikleri üzerinden analizin yapılması gerekiyor.   Ata Soyer sağlık alanındaki örgütlerin bu konuya yönelik uyarısını dikkate al bir alıntı yapmamız gerekiyor:

“Sağlık çalışanı örgütleri, bütünü görmeyip, tek tek önlerine konulan “tam gün” ve benzeri konularla uğraşmayı bırakıp, fotoğrafın bütününü kavrayıp, müdahale olanaklarını aramaları, bunu yaparken sermayenin salt sağlık alanında değil, tüm emek üzerine saldırıda bulunduğu gerçeğini akıllarından çıkarmamaları daha akılcı olacaktır.” (Soyer,2011).

Fotoğrafın bütününü burada anlatmak olası değil, ama kapitalizme özgü işleyiş dünya ölçeğinde yapısal rekabet olarak tanımlanan bir sürece girdi, yapısal ifadesi sadece sermaye/şirketler değil, ulus-devletlerin de doğrudan ortamı rekabet için hazırladığı bir dönemden geçiyoruz. İrlanda’da her yıl için hazırlanan rapor aslında temel koşul adı altında “Alavere Dalavere Emekçileri Göreve” şiarının temel bileşenlerini açığa çıkarıyor. Bu yüzden devlet ve sermaye arası içsel bağlantıları işaret etmek için, canlı bir bütün (living whole) olarak kapitalizmden hareket edilmesi gerekiyor. Bu yüzden canlı bütünün her bileşeninin kendi iç düzeneğinin hem kendi içinde, hem de bütünle bağlantısını kurmalıyız. Burada bağlantının temel referansı emekgücü olacak. Emek olacak ama bu emeğin üretken olması gerekiyor (birim zamanda daha fazla değer yaratmak için), emeğin üretkenliği için eğitimi ve beceri kazandırma yönünde siyasal bir gereklilik olduğu da belirtiliyor. Metalaşma sürecinin bir diğer temel belirleyeni ölçüle bilirlik, ölçülür olması için üretim sürecindeki iş ve emeğin standartlaştırılması gerekiyor. Şirket gibi davranan devlet aynı zamanda tüm iç içe geçmiş sürecin koordinasyonunu da sağlaması gerekiyor. Evet tüm bu değişimin temel yönelimi genel olarak emek-gücü ve doğa üzerine.

Dünya ölçeğinde devam eden rekabetin kendisi de neden değil sonuç, neden ise yeni metalaşma alanları yaratmak ve ama bu metalaşma sürecinin temel nedeni metaa içkin olan değeri artırmak.

Tüm bu düzeneği kurma ulus-devletleri öne çıkarıyor, ulus-devletler metalaşma süreçlerinin sadece önünü açmıyor, kendisi de metalaşan alanlara yatırım yapıyor. Şehir hastaneleri bu anlamda kamunun içinin boşaltılması, ya da piyasa karşısında güç kaybetmesi değil tam tersine devletin içsel mimarisinin bu yönde biçimlenmesi anlamına geliyor. Eğitim, sağlık, enerji ve yaşamın neredeyse her alanında her geçen gün sadece karar verme yetkisi değil bir fiil girişimci gibi davranan devlet/kamu ile karşı karşıyayız. Aman dikkat gibi diyorum, çünkü devlet bir şirket gibi davransa da devletin tüm olanaklarını elinde bulunduruyor. Şirket gibi örgütlenen devletin temel yönelimlerinden biri uluslararası sermayenin organik aydınlarının da desteklediği gibi yasama ve yargı karşısında yürütmenin güçlendirilmesi. Başkanlık sistemi de aslında bu işleyişe ait dinamiklerin sonucu. Yürütme güçlendiği oranda KHK ve Torba Yasalar ile devletin şirket gibi yeniden yapılanmasının önünü açıyor. Yürütme üstün kamu yararı adına birçok alanı kamulaştırarak önce varlık, sonra mülkiyet ve daha sonra birikim sürecine çekiliyor. Tam da bu aşamada kamunun ve dolayısıyla devletin içsel mimarisini değiştiren en önemli yasal değişim 5018 Sayılı Mali Kural ya da Disiplin Yasası oluyor. Yasanın 1. Maddesi oldukça açık bir tanımlama yapıyor;  “Bu Kanunun amacı, kalkınma planları ve programlarda yer alan politika ve hedefler doğrultusunda kamu kaynaklarının etkili, ekonomik ve verimli bir şekilde elde edilmesi ve kullanılmasını, hesap verebilirliği ve malî saydamlığı sağlamak üzere, kamu malî yönetiminin yapısını ve işleyişini, kamu bütçelerinin hazırlanmasını, uygulanmasını, tüm malî işlemlerin muhasebeleştirilmesini, raporlanmasını ve malî kontrolü düzenlemektir.” 4749 sayılı Kamu Finansmanı ve Borç̧ Yönetiminin Düzenlenmesi Hakkında Kanun ile birlikte düşünüldüğünde 5018 sayılı yasa sadece kamu borç yönetimi disiplin altına almamış, kamu hizmet sunumunda önemli değişikliklere neden olmuştur. Finans kısıtı ile birlikte kamu hizmetlerinde gözlemlediğimiz farklılaştırmaları karıştırmamak gerekiyor. Özelleştirme, kamu hizmetinin ya tamamını sermayeye bırakması ya da eğitim ve sağlık örneğinde olduğu gibi sermayenin bu alana girmesine olanak sağlamıştır. Özelleştirilen alanda sermaye ile emek arasındaki ilişki, bildiğimiz kapitalizmin belirlemesi doğrultusunda gerçekleşmiştir. Burada sermaye için ya yeni sermayelerin oluşumu ya da aşırı sermaye birikimi olanların sermayelerini değerlendirme olanaklarını açığa çıkarmıştır.

Burada bir başka durum erken 1980’lerde başlayan “kullanan öder” ilkesinin açığa çıkarttığı kamu hizmetlerinin ticarileşmesi sürecidir. Eğitim, sağlık, ulaşım alanında hizmetin üretim koşulları değişmemiş ama vatandaş müşteri konumu ya da müşteri benzeri bir konum almıştır. Burada esas etkilenen hiç kuşkusuz bu hizmeti kullananlar olmuş, çatışma/mücadele alanı, bu anlamda vatandaş ile devlet arasında biçimlenmiştir.  2006’lı yıllarında oluşan Herkese Sağlık, Güvenli Gelecek Hakkı İçin Birleşik Mücadele platformu tam da bu ticarileşmenin ürünü. Kamunun maliyet-etki analizleri üzerinden gerçekleştirdiği bir diğer uygulama hizmet satın alma, bu uygulama özellikle sağlık alanında oldukça etkili olmuştur. Kamu maliyet ya da bir dizi başka nedenlerle sunacağı hizmetin girdilerini sermayeden almayı tercih etmiştir. Sermayeler için realizasyon dediğimiz, ürettikleri ürünün ölüm perendesi yani tüketiciye ama bu sefer kamunun alıcı olduğu bir ilişkinin önünü açmıştır. Kamunun belki de oldukça yeni denecek bir kaynak yaratma mekanizması ise daha önce varlık olarak düşünülmeyen herkesin ortak kullanımı olan müşterekleri hızla varlık biçimine ve devamla servete ve nihai olarak birikim sürecine çekmesi biçiminde gerçekleşmiştir. Acele kamulaştırmaların ve KHK’lerin önemli bir kısmı yeraltı suları, madenler, ormanların sürecin için çekilme olmuştur. Ama mali kural/disiplinin en etkin işlediği alan kamu hizmetlerinin üretilme koşullarını değiştirme biçiminde gerçekleşmiştir. Kamu Personel Rejiminin değiştirilmesine de bağlı olarak artık görece ayrıcalıklı olan kamu çalışanları sermayenin üretim koşullarına benzer koşullar altında adına verimlilik, etkinlik denecek uygulamalar ile karşılaşmaya başladılar. İşte bu aşamada kamu hizmetinin metalaşması olgusu ile karşılaşıyoruz. Burada kamu çalışanları ile kamu kurumu arasında çelişkiler arttığı için mücadelenin temel ekseni çalışanlar ile kamu (devlet) arasında olmaya başlamıştır. Sağlık alanında sendikalaşmanın artma nedeni de tam da bu olsa gerek.

Diğer yandan Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın doğrudan hedefi sağlık çalışanlarının metalaşma sürecine çekilmesini sağlamak olmuştur. Sağlıkta Dönüşüm Programını detaylı olarak burada analiz edemeyiz, ama programın temel belirleyeni olan yönetişim, verimlilik, kullanıcı memnuniyeti, sağlık sistemini etkili kılma ve bunların gerçekleşmesi yönündeki temel düzenlemeleri yanda şekilde özetleyerek değişimin belirgin yönelimini gösterebiliriz. Sağlık Bakanlığı muhaliflerin söylediği gibi gücü azalmıyor, tam tersine denetleme ve planlama işlevini daha doğru ifade ile koordinasyon işlevleri tanımlanıyor. Yukarıda muhaliflerin sağlık alanında artık patronun sermaye (özel kesim) olduğu vurgusuna karşılık tam da Sağlıkta Dönüşüm Programı’nda işaret edildiği üzere Sağlık Bakanı Isparta Şehir Hastanesi açılış konuşmasında eleştirilere kızıyor; Bakan Akdağ, “Özel sektör peşin ödüyor biz ödemeyi 25 yılda yapıyoruz. Neden bunu yapıyoruz bir an önce hastaneler hizmete girsin diye. Bir takım dedikodular üretenler var. Şehir hastanelerinin özel sektörün hastaneleri olduğu dedikoduları tamamen asılsız ve yalandır. Burada patron Sağlık Bakanlığıdır. Şirket veya şirketler kamuya hizmet eder ödemeler kendilerine yapılır.” dedi (Akdağ, 2017).^[30]

Sağlığın finansı sağlık hizmetlerinden ayrılıyor, sağlık hizmeti metalaşma sürecine çekildiği ölçüde realizasyon yani hastaya ulaşabilmesi gerekir. Bu sadece sağlık hizmetlerine erişe bilirliği sağlamadı, aynı zamanda AKP’nin en çok güvendiği ve seçmen desteği aldığı uygulama da oldu. Sağlık emek gücünün motivasyonunu sağlayacak Sağlık emek gücü nitelikli bir emek gücü ve sağlık emek gücünün üretilmesi için sağlık eğitiminin desteklenmesi gerekiyor. Emek gücünün  metalaşmasının en önemli göstergesi   ölçülebilir olması, ölçülebilir olması için de  farklı standartlaşma teknikleri devreye sokulması gerekiyor. Performans, akreditasyon ve benzeri uygulamalar sağlık emek gücünün ölçülebilmesini sağlayacak standartlaşma biçimleridir. Tabi ki sağlık hizmeti için gerekli üretim araçlarının gelişmesi verimlilik için özel bir öneme sahip, özellikle özel ve kamu sağlık alanında etkinliği arttıkça rekabet ve görece artı-değer üretme ihtiyacı sadece sağlık emekçilerinin hız ekonomisine bağlı olarak daha yoğun çalışmaları değil ama eğitim ve gerekli sağlığa yönelik makine ve teknolojilerle donatılması gerekiyor. Türkiye’de özellikle sağlık için gerekli nitelikli girdi üretilmediği için ithal edilmesi gerekiyor. Ülkenin temel sorunu olan döviz bulma ve yabancı paranın ülke parasındaki karşılığı olan döviz kuru dalgalanmalarının önlenebilmesi gerekiyor.  Şirket gibi davranan devletin son zamanlarda en çok kendisinden söz edilen tabi ki kamu-özel iş birliği. Bu uygulama yukarıda anlatıldığı gibi sağlık hizmetinin hem ölçek ekonomisi ve hem de alan ekonominden yararlanma amacı güdülüyor.  Türkiye’de “1994 yılında çıkarılan 3996 sayılı Bazı Yatırım ve Hizmetlerin Yapİşlet-Devret Modeli ile Yaptırılması Hakkında Kanun ile yaygınlaşan ve otoyollardan havaalanlarına, yat limanlarından gümrük kapılarına kadar pek çok farklı sektörde başarıyla uygulanan KÖİ projeleri, günümüzde 3359 sayılı “Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu” kapsamında Yap-Kirala modeli ile gerçekleştirilecek entegre sağlık kampüsleriyle yeni bir boyut kazanmıştır. Ayrıca 652 sayılı Millî Eğitim Bakanlığının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname ile eğitim-öğretim tesislerinin, 351 sayılı Yüksek Öğrenim Kredi ve Yurtlar Kurumu Kanunu ile de yurt ve benzeri öğrenci konaklama tesislerinin KÖİ yöntemiyle gerçekleştirilmesinin yolu açılmıştır.”^[31] Ticarileşme ve dışarıdan hizmet  satın alma, özelleştirmeden farklı olarak kamu & özel işbirliği daha doğru bir ifade ile devlet & sermaye işbirliği emek gücü üzerinden kurulan bir ittifaktır.  Bu ittifakın hem devlet (kamu) hem de sermayeden kaynaklanan nedenleri vardır. Bu nedenleri bilmek aynı zamanda şehir hastanelerinin işleyişini bilmek açısından önemli.

Kamu  & özel iş birliği yani sermaye devlet işbirliği kapitalizmin geldiği noktada gerek kamunun (yani devletin) gerekse özelin (yani sermayenin) krize karşı el yordamı ile geliştirdiği ve bu anlamda hem kendilerini tanımlayan işleyişin, hem de birbirleri arasındaki ilişkinin farklılaşarak değiştiğini gösteriyor. Önemli olan bu değişimin sonuçları ile birlikte nedenlerini ve daha da önemlisi her ikisin varoluşunu sağlayan işleyişi   eş zamanlı görebilmek, gösterebilmektir. Sağlıkta Dönüşüm Programı ve ikinci aşama olarak şehir hastaneleri ilk elden kamunun finansal kaynak ihtiyacı ile sermayelerin değerlenme ihtiyacının karşılıklı kesiştiği bir zaman diliminde sadece Türkiye’de değil dünyanın birçok yerinde el yordamı ile geliştiriliyor. Devlet sadece toplumun yeniden üretimini sağlamaz, toplumun temel belirleyeni olan sermaye birikim mekanizmasının yeniden üretimini de sağlamak zorundadır. Bunu sadece sermayedarların zor ve baskısı ile değil, bazen sermayelere rağmen sağlar çünkü kapitalist toplumda zenginliğin üç kaynağı vardır: karşılığı ödenmemiş emek (ücretliler), görünmez emek (kadınlar) ve doğa. Bu üçü de sermaye birikim mekanizmasının zaman içinde farklılaşarak genişlemesi ile mekanizmaya içerilirler, içerilme sürecinin temel belirleyenlerinden biri devlettir. Devlet böylece sadece kapitalist toplumsal ilişkilerin, dolayısıyla sermaye mekanizmasını yeniden üretmez ve çok daha önemlisi devletin yeniden üretimi için gerekli maddi/finansal kaynağı da bu sermaye birikim mekanizması olduğu için bu mekanizmanın da yeniden üretimi için gerekli düzenekleri sağlar.

Sermaye birikimi mekanizması üretim sürecinde emek-gücünün yarattığı her fark (artı-değer) ile genişleyerek yaşamın yeni alanlarını içine almaya çalışır. Bu işleyişin kendi içinde dengeli devam etmesinin ilk etapta görünür koşulu fiyatlar (ücret, faiz, rant, döviz kuru) iken, hem fiyatların işaret ettiği sosyal ilişkileri/kurumları ve hem de farkın açığa çıkardığı ve sürdürülemez olan koşulları devlet, siyasi iktidar dolayımında müdahale eder. Son yıllarda sermayenin elinde biriken metalara içkin olan artı-değeri gerçekleştirmesi (realize etmesi) yani tüketiciye ulaştırması yönünde bir krizle karşılaşıyor, ama 1970’lerden sonra çok daha önem kazanan olgu sermayelerin ellerinde biriken sermayeler için yeni değerlenme (revolarizasyon) alanları bulmaya yönelik kısıt/krizle yüzleşmesi. Bu çifte krizin zorunlu sonucu yeni metalaşma alanları yaratmak, ve metalaşma sürecindeki alan hızla sermayenin farklı işlevleri ile sarıp-sarmalanarak bir sektör oluşumuna neden olur. Peki yeni metalaşma alanları neler olabilir? İki seçenek var. Kamunun sunduğu alanlara yönelmek, yukarıda işaret ettiğimiz gibi bu özelleştirme ile bazı kamu hizmetlerinin (eğitim, sağlık, enerji, ulaşım) ya tamamen ya da kısmen kendi etkinlik alanına çevirir. Diğer yandan yeni metalaşma alanları yaratabilir. Bu daha çok yukarıda işaret ettiğimiz gibi doğanın metalaşma süreci içine çekilmesi ile gerçekleşiyor.   Diğer yandan devletler “askeri ve bürokratik muazzam örgüt ve (…) toplumunun bütün bedenini bir zar gibi saran ve bütün deliklerini tıkayan bu korkunç asalak yapının kaynağa ihtiyacı var.” (Marx, 1976: 129).^[32] Rudolf Goldscheid’in erken dönem uyarısı bu konuda önemli. Yazara göre devletin kendisi için ihtiyaç duyduğu kaynaklar ile kapitalistlerin kaynak ihtiyacı arasındaki iç̧ içe geçmiş ters orantılı bir ilişki vardır. Devlet ve sermaye bazen ve genellikle toplumsal zenginliğin azalma dönemlerinde ya da son zamanlarda olduğu gibi sermayenin uluslararası hareket yeteneği arttığında sermaye devlete karşılığı ödenmemiş emek yani artı-değerden pay aktarmama konusunda isyan bayrağını açabilir. Devletin sermayenin artan manevra yeteneğine karşı işte tam da bu anlamda yukarıda sıraladığımız yol ve yöntemlere başvurabilir, başvuruyor. Kamu hizmetinin metalaşması ve bunun da gerçekleşmesi için sermaye ile ittifaka yönelebilir. Yöneliyor da.

O zaman kamu özel iş birliğinin iki temel nedeni var. Birisi doğrudan kamunun finans kısıtı ile karşılaşması, diğeri ise sermayenin elindeki sermayeyi yeniden değerlenme ihtiyacı. Yani dışsal bir neden.  Kapitalist toplumda devletin kendisi için gerekli kaynak ihtiyacı doğrudan sermayenin yeniden üretim koşullarına bağlı olması, diğer değişle emek gücünün yarattığı değere bağlı olduğunu söylemeliyiz. Bu anlamda zaten ulusdevletler başından itibaren kapitalist toplumun toplam yeniden üretimi için sermayenin yeniden üretim koşullarını hazırlıyordu, emek-gücünün üzerindeki denetim de bunun en asli unsuru idi. Yeni ve farklı olan devletlerin kaynak ihtiyacı için sadece sermayenin yeniden üretim koşullarını hazırlamakla kalmayıp, doğrudan kendisi emek-gücü üzerinden değer yaratma sürecine girmiş olmasıdır. Bunu yaparken de yukarıda kısaca verdiğimiz fayda- maliyet analizleri gibi teknik bir dizi mekanizmayı harekete geçiriyor. Sağlık çekirdek hizmeti kendisi üstlenirken, diğer gerekli koşulları sermaye ile iş birliği üzerinden gerçekleştiriyor. Sağlık emekçileri, inşaat emekçileri, enerji emekçileri artık sadece sermaye ile doğrudan ilişki halinde değil, devlet ve sermayenin ittifakı ile oluşan yeni organizasyonlarla yüzleşiyorlar.  Devlet ve Sermaye iş birliğinin en etkin olduğu alanda şehir hastaneleridir. Burada sağlık emek gücünün birim zamanda daha fazla sağlık hizmeti üretmesi ve sağlık hizmeti için gerekli değişmez sermayelerin ise ölçek ekonomisinden yararlanarak şehir hastanelerinde toplaşması, büyük sayılara varan hasta yatak sayısı ve hastane binaların varlığına neden olmuştur. Şehir Hastanelerinde sağlık çalışanları artık sadece devlet (kamu) değil sermaye ile ilişkili ve dolayısıyla da mücadele eş zamanlı olarak hastanede devleti temsil ve sermayeyi temsil eden kadrolarla mücadele etmek zorunda. İlk elden erken dönem ölçek ekonomilerinin yarattığı bir olanak var, büyük sayılara varan sağlık emekçilerinin aynı mekanda toplanması. İletişim, diyalog ve örgütlenme için bir olanak ama alan ekonomisi yani sağlık hizmetinin kendi içinde farklı işletmeler tarafından organize edilen birimlere ayrılması, ve aynı zamanda hizmetinin büyük bir hızla yapılması sağlık emekçilerinin aşması gereken zorluk olarak karşımıza çıkıyor.

III-Sonuç Yerine: Sağlık Emekçilerinin Yüz Masalı Olmalı Yüzü de  Emek Gücünün Örgütlenmesi Üzerine 

Çalışmamızda amacımız kamu sağlık hizmeti sunumunda gerçekleşen şehir hastaneleri olgusunu kavramsal bir düzeye taşımak idi. Kamu sağlık hizmetindeki sunumu kapitalizmin bileşenleri olarak gördüğümüz devlet ve sermaye bağlantıları üzerinden dönüşümü analiz etmek idi. Burada biraz iddialı olduğunu bildiğimiz ‘ezberleri bozmak’ ifadesini değişimi sadece siyasi iktidarın rant, iktidarın birilerine kaynak aktarma, hastaların hizmete mesafeden ulaşamayacağı ve çok daha kabul gören değişimin özelleştirme ya da gizli özelleştirme olduğu yönündeki ortak kabullerin doğruluk içerse bile eksik analizler olduğunu işaret etmek idi. Bildik açıklamalar yerine bütünsel ve daha ilişkisel bir çerçeve oluşturmaya çabaladık. Sorun sadece değişimin bilgisine ulaşma heyecanı değil (ki bu heyecan çok önemli), ama daha önemlisi değişime karşı nasıl durulacağının yol /yönteminin değişimi tanımlamaya bağlı. Eğer hastanın hizmete ulaşımı ile sorunu ele alıyorsanız, mücadele vatandaş ile devlet ve dahası hizmet ulaşımı ve tüketim alanına ait bir sorun. Kamunun şehir hastaneleri üzerinden zamana yayarak üstlendiği borçlar üzerinden dil kuracaksak yine kamu hizmetine yönelik vatandaşların talepleri üzerinden gidilebilir. Siyasi iktidar şehir hastaneleri ile eş-dosta kaynak aktarıyorsa bu sefer seçmen ile siyasi iktidar üzerinden bir dil, özelleştirme ya da gizli özelleştirme durumunda da yine vatandaş (hasta) ile devlet (siyasi iktidar arasındaki bağlantılar üzerinden bir dil geliştirilir. Ama biz de dedik; kurt (devlet) ve tilkinin (sermaye) yüz masalı var, doksan dokuzu sağlık emekçileri üzerine. Yüz masalın doksan dokuzu “Alavere dalavere sağlık emekçileri göreve” mantığı üzerinden biçimleniyor. Şehir hastaneleri üzerine düşünen, örgütlenen sağlık emekçilerinin de masalında kendileri, kendi emekleri üzerinden bir dil/analiz oluşturması gerekiyor. Şehir hastanelerinin sağlık emekçilerinin karşılığı ödenmemiş emeği üzerinden yükseldiğini ana  hatları ile gösterdik. Bir adım daha atarak siyasi iktidarların kamu hizmetleri ile artık  sermayeye karşılığı ödenmemiş emek için uygun ortam hazırlamıyor, kendisi de sağlık hizmetin metalaşmasından yararlanmak istiyor, vergi ve benzeri dolaylı yollarla değil doğrudan karşılığı ödenmemiş emekten yararlanmak istediğini belirttik. Artık vurgusu değişimin zaman içinde gerçekleştiğini vurgulamak içindi. Artık kamu hizmetleri vatandaşlara karşılıksız ödenmiyor, artık kamu hizmetlerinin sunulması için sermayeler ile birlikte hareket ediliyor. Bir alan metalaşma sürecine çekildiğinde aynı zamanda sektörleşme olgusunu da beraberinde taşıdığını söyledik, ama artık bu sektörleşme süreci içinde kamunun da yer aldığını ve hatta sektörleşme için gerekli düzenlemeler yaptığını söyledik. Kamu tüm bunları yaptığında artık hizmeti sunarken sadece kullanan öder demiyor, hizmeti üretim koşullarını değiştiriyor. Kamu sağlık hizmeti metalaşma mekanizması içine çekiliyor. Ezberleri bozma dediğimizde tam da bu artık ile ifade ettiğimiz zaman sürecindeki sağlık alanında gerçekleşen değişimi özelleştirme, piyasalaştırma, ticarileştirme, metalaşma kavramlarını eş zamanlı kullanılamayacağını işaret ettik. Kamu hizmeti zaman içinde devlet-vatandaş arasında gerçekleştirilirken, zamanla hizmetin tamamı ya da bir kısmı sermayeye aktarılıyorsa özelleştirme, kamu hizmetinin üretim koşulları değişmeden kullanan öder deniyorsa ticarileşme, kamu hizmetinin emek süreci, üretim koşulları verimlilik, etkinlik, performans ile ölçülerek birim zamanda daha fazla üretim amaçlanıyorsa sağlık hizmetinin metalaşmasından bahsedebiliriz. Ama piyasalaşma kavramı bir şeyin sadece alınıp satılmasına yoğunlaşıp, o şeyin üretim sürecini gizlenecek şekilde kullanılma halinden uzaklaşmamız gerekiyor.  Bu farklılıklar iki düzleme sahip,

-ilk elden zaman içinde bu farklı uygulamaların açığa çıktığını söyleyebiliriz (önce özelleştirme, sonra ticarileşme ve şimdi ise kamu hizmetlerinin (sağlık-eğitim, enerji) üretim koşullarının değişmesi metalaşma)

-ikinci olarak ise bu farklılaşmaların günümüzde eşzamanlı yaşandığını melez bir dizi ilişki ağının oluştuğunu söyleyebiliriz. Bu zaman içinde ve günümüzdeki konumu özellikle Sağlık Emekçileri  Sendikası Sendika Okulu, Sağlık   Emeği Çalıştayı ve Türk Tabipler Birliği’ne yaptığım sunuşlar da hazırladığım oldukça kaba görseli burada paylaşıyorum. Bu görsel üzerinden sağlık emekçileri için iki önemli mücadele alanı olduğunu dile getiriyorum;

-İlki kendi yaşam alanını emek gücünü savunmak,

-ikincisi ise vatandaş-hastaların nitelikli ve ulaşılabilir bir sağlık için mücadelesinin gerekliliğini gösterip, platform tarzı örgütlenmelere yönelmek.

Zor mu? Zor. Ama bu günkü koşullarda sağlık çalışanı olmak kolay mı? Hiç değil. Gözlemlenen o ki daha da bir zor olacak. Ve değişim halindeki sağlık hastaneleri bir dizi olumsuzlukları içinde biriktirmeye başladı, bu olumsuzluklar preaktif bir çaba ile önceden işaret edip, sağlık çalışanı ve hastaların bilinç/örgütlenme düzeyleri yükseltilmesi gerekiyor.  Tabi ki “Alavere dalavere sağlık emekçileri göreve!” diyenler sağlık alanındaki değişimi, ulusal değişimin bir parçası olarak görüyorlarsa, sağlık alanında mücadele edenlerde ulusal düzeyde diğer alanlarda sermaye ve devletin olumsuz etkilerine maruz kalanlarla çapraz dayanışma ağları örmeli. Sermaye ve ulus devlet sağlık emek gücü üzerinden beslenmek için uluslararası ittifaklar oluşturuyorsa, sağlık çalışanlarının da enternasyonal dayanışma ağları inşa etmesi gerekiyor.

---

[1] Çalışma Sağlık Emekçileri  Sendikası Sendika Okulu, Sağlık  Emeği Çalıştayı ve Türk Tabipler Birliği’ne yaptığım sunuşlar sonucunda, bu sunuşlara yönelik eleştiri ve katkılarla biçimlenmiştir. Ortamı hazırlayan arkadaşlara teşekkür ederim, ama yazıyı zaman ayırıp gözden geçiren sevgili arkadaşım Arif Arslan’a çokça minnettarım.

[2] Ata Soyer (2010). “Sağlık Hizmetlerinde ‘Fabrika’ Dönemine Geçiliyor”, Bianet, https://m.bianet.org/bianet/siyaset/122812–saglik–hizmetlerinde–fabrika–donemine–geciliyor, Giriş tarihi: 11 Eylül 2018 ³ Akdağ, R (2012). Türkiye Sağlıkta dönüşüm Programı, Değerlendirme Raporu

[3] Erdoğan, R.T. (2013) . “2023’te ilk 10’a gireceğiz” www.cumhuriyet.com.tr/haber/diger/397162/_2023_te_ilk_10_a_girecegiz_.html

[4] Akdağ, R. (2016) “Sağlıkta şampiyon ülke için gayret sarf ediyoruz”  www.hurriyet.com.tr/bakanakdag –saglikta–sampiyon–ulke–icin–gayret–40241344 ⁶ “Şehir hastanelerine 5 yılda 3 milyar euro daha yatıracak”, Dünya,    www.dunya.com/sirketler/sehir–hastanelerine–5–yilda–3–milyar–euro–daha–yatiracak–haberi–423281, giriş tarihi; 13 Mayıs  2018)

[5] “Şehir hastanelerine 5 yılda 3 milyar euro daha yatıracak”, Dünya,   www.dunya.com/sirketler/sehir–hastanelerine–5yilda–3–milyar–euro–daha–yatiracak–haberi–423281, Giriş tarihi: 13 Mayıs 2018) ⁸ Ata Soyer (2010) “Sağlık Hizmetlerinde ‘Fabrika’ Dönemine Geçiliyor”, Bianet, https://m.bianet.org/bianet/siyaset/122812–saglik–hizmetlerinde–fabrika–donemine–geciliyor Giriş tarihi;11 Eylül 2018.

[6] Onfray, M. (2017). Gerçekleşmeyen Gerçeklik Don Kişot İlkesi, (çev; T. Karaçoban), İstanbul, Everest Yayınevi.

[7] https://www.bto.org.tr/bu-bedeli-bursa-odeyecek/

[8] https://www.bto.org.tr/bu-bedeli-bursa-odeyecek/

[9] Akın: “Şehir Hastaneleri’nde amaç hizmet değil rant”: Akın: “Şehir Hastaneleri’nde amaç hizmet değil rant” , Yeniçağ gazetesi, www.yenicaggazetesi.com.tr/akin-sehir-hastanelerinde-amac-hizmet-degil-rant-170297h.htm

[10] “Şehir Hastaneleri gündemli ilk toplantı Maltepe’de yapıldı” www.ttb.org.tr/kollar/_sehirhastaneleri/yazdir.php?Tablo=tbl_haber&Guid=1872632a-d9a2-11e7-9fad-23dff326e1f9

[11] Yavuz, M. (2010). Sağlıkta Dönüşüm ve Genel Sağlık Sigortası: Finansmanda Yaşanan Sorunlar. TES-İŞ Dergisi, Nisan, 94-101.

[12] Tükel,R. (2017). “Sağlıkta Dönüşümün İkinci Fazı: Şehir Hastaneleri ve Halkın Sağlık Hakkı”  www.tipdunyasi.dr.tr/2016/12/saglikta-donusumun-ikinci-fazi-sehir-hastaneleri-ve-halkin-saglik-hakki/

[13] Pala, K. (2018). Türkiye’de Sağlıkta Kamu-Özel Ortaklığı: Şehir Hastaneleri, İstanbul, İletişim Yayınları.

[14] http://ohsad.org/wp–content/uploads/2011/04/aksiyon_ek_040421_2.jpg

[15] K.Marx (2011). Kapital-I, (çev; M.Selik ve N.Satlıgan) İstanbul, Yordam Kitap.

[16] Bu anlamlı deyim için Arif Arslan’ın zihin açıcı çalışmasına bakmak anlamlı olacak; A.Arslan (2018) Hesiodos’tan Marx’a Çalışma İdeolojisi, İstanbul, SAV Yayınları.

[17] “Emek gücü ya da emek kapasitesi dediğimiz zaman, insanın canlı varlığında mevcut olan ve onun herhangi bir kullanım değeri üretirken kullandığı fiziksel ve zihinsel yeteneklerin bütününü anlıyoruz.” (K.Marx (2011) Kapital-I, (çev;M.Selik ve N.Satlıgan) İstanbul, Yordam Kitap, sayfa 169.

[18] Çağla Ünlütürk Ulutaş (2011) Proleterleşme ve Profesyonelleşme Tartışmaları Işığında Türkiye’de Sağlık Emek Gücünün Dönüşümü, Ankara, Notebene yayınevi.

[19] Adegboyega K Lawal ve arkadaşları (2014) “Lean management in health care: definition, concepts, methodology and effects reported”, Systematic Reviews, cilt  3:103 .. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4171573/ ²³ Bernd Rechel ve arkadaşları (2009) Capital Investment for Health   Case studies from Europe World Health Organization, on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies.

[20] Giancotti M, Guglielmo A, Mauro M. (2017)  Efficiency and optimal size of hospitals: Results of a systematic search. PLoS One 2017; 12: e0174533. doi: 10.1371/journal.pone.0174533.

[21] Lave, J. R. ve L. B. Lave. (1970) “Hospital Cost Functions”, American Economic Review, 60, 379-395.

[22] Şehir hastaneleri de dahil olmak üzere bu yöndeki çalışmalarını kendi web ortamından ulaşabilirsiniz, http://uemek.blogspot.com/, ayrıca bakın; U.Emek (2018) “Şehir Hastenelerinde Paranın Değer Yaklaşımı”, (Der:K.Pala) Şehir Hastaneleri, İstanbul, İletişim yayınları.

[23] Murray,S (2006) Value for Money ? Cautionary Lessons About P3s From British Columbia , https://www.policyalternatives.ca/…/P3_value_for_money.p.

[24] Kart, E(2013)“Sağlıkta Dönüşüm” Sürecinde Performansa Dayalı Ücretlendirmenin Hekimler Üzerindeki Etkileri”, Çalışma ve Toplum, sayı; 3.

[25] https://www.birgun.net/haber–detay/hastalarin–muayene–suresi–5–dakikaya–indirildi 137021.html

[26] “Şehir hastanelerine 5 yılda 3 milyar euro daha yatıracak”, Dünya  Gazetesi,   www.dunya.com/sirketler/sehirhastanelerine–5–yilda–3–milyar–euro–daha–yatiracak–haberi–423281, giriş tarihi; 13 mayıs, 2018) ³¹ www.haberturk.com/adana–sehir–hastanesinde–calisana–cipli–takip–1760397

[27] K.Marx (2015)Kapital-III, (çev;M.SFelik ve E.Özalp) İstanbul, Yordam Yayınevi. ³³ “Şehir hastanelerine 5 yılda 3 milyar euro daha yatıracak”, Dünya  Gazetesi,    www.dunya.com/sirketler/sehir–hastanelerine–5–yilda–3–milyar–euro–daha–yatiracak–haberi–423281, giriş tarihi; 13 mayıs, 2018)

[28] http://www.milliyet.com.tr/anonim-sirket-gibi-yonetilmeli-siyaset-2028726/

[29] http://www.milliyet.com.tr/cumhurbaskani–erdogan–cnn–siyaset–2684584/

[30] Akdağ,R (2017). “Şehir Hastanelerinin Özel Sektörün Hastaneleri Olduğu Dedikodular”  www.haberler.com/saglik–bakani–recep–akdag–sehir–hastanelerinin–9416852–haberi/

[31] Yatırım Programlama İzleme Ve Değerlendı̇rme Genel Müdürlüğü (2012”  “Dünyada Ve Türkı̇ye’de Kamu-Özel İşbı̇rlı̇ğı̇ Uygulamalarına İlı̇şkı̇n Gelı̇şmeler” Ankara, YPİ ve DM Yayınları.

[32] Marx, K. (1976). Louis Bonaparte’ın On Sekiz Brumaire’i, çev. Bora, T., İstanbul: İletişim Yayınları.